Mohon lengkapi satu formulir Persetujuan Medis dan Ganti Rugi untuk setiap Anggota Tim yang bepergian ke Gymnaestrada

Nama Lengkap*

Nama Depan Nama Belakang

Klub*

Nomor Telepon*

Kode Area Nomor Telepon

Telepon Selular*

E-mail*

contoh@contoh.com

Tanggal Lahir*

Hari Bulan Tahun

Jenis Kelamin?*

Laki-laki Perempuan

Saya,*

Nama

(Orang tua/Wali - jika di bawah usia 18 tahun) dengan ini memberi izin kepada manager tim, atau perwakilan yang dirancang, untuk mencari bantuan medis jika terjadi kecelakaan, cedera atau penyakit. Bantuan medis umum, termasuk mengangkut, akan menjadi kebijaksanaan dari manajer atau perwakilan. Sebagai tambahan: Izin khusus, pada nasihat medis yang tepat diberikan untuk hal-hal berikut:

Anastesi umum:*

Ya Tidak

Tranfusi darah:*

Ya Tidak

Cedera traumatis yang membutuhkan pembedahan segera:*

Ya Tidak

(Catatan Umum: Orang tua/Wali akan dikontrak, jika memungkinkan, sebelum perhatian medis diberikan).

Golongan Darah*

Apakah Anda keberatan dengan transfusi darah*

Ya Tidak

Apakah Anda minum obat secara teratur?*

Ya Tidak

Jika Ya, harap isi

Apakah Anda sudah di vaksinasi?

Hepatitis A Hepatitis B Tetanus

Apakah Anda pernah?

Apakah Anda pernah mengalami geger otak?*

Ya Tidak

Berapa kali

Perkiraan tanggal geger otak terakhir

Hari Bulan Tahun

Apakah Anda pernah mengalami cedera kepala/leher/tulang belakang?*

Ya Tidak

Jika Ya

Apakah Anda pernah mengalami patah tulang/dislokasi dalam 3 tahun terakhir?*

Ya Tidak

Jika Ya

Apakah Anda memakai kacamata?*

Ya Tidak

Apakah Anda memakai lensa kontak?*

Ya Tidak

Apa jenis lensa kontak yang Anda pakai?

Hard Soft

Apakah Anda menderita Asma?*

Ya Tidak

Apakah Anda pernah minum obat asma?*

Ya Tidak

Jika Ya

Apakah Anda membawa obat Anda untuk latihan/kompetisi?*

Ya Tidak

Apakah Anda alergi terhadap?

Tape Es

Apakah Anda alergi terhadap semua jenis makanan?*

Ya Tidak

Jika Ya, harap isi

Apakah Anda memiliki alergi obat?*

Ya Tidak

Jika Ya, harap isi

Nomor Perawatan*

Apakah Anda memiliki perlindungan ambulan?*

Ya Tidak

Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan pribadi?*

Ya Tidak

Nama lembaga pendanaan?

Jenis Perlindungan

Dasar Menengah Atas

Jumlah Anggota

Perlindungan tambahan untuk fisioterapi?

Ya Tidak

Perlindungan untuk luar negeri?

Ya Tidak

Kontak orang ke-1*

Nomor Kontak*

Hubungan*

Kontak orang ke-2

Nomor Kontak

Hubungan

Saya Menyatakan*

Saya telah membaca, memahami, mengakui dan menegaskan bahwa informasi tersebut adalah benar dan tepat.

Nama Lengkap*

Nama Depan Nama Belakang

Persetujuan Medis & Ganti Rugi

Informasi Asuransi Kesehatan

Detail Kontak Darurat