• Persetujuan Medis & Ganti Rugi

  • Mohon lengkapi satu formulir Persetujuan Medis dan Ganti Rugi untuk setiap Anggota Tim yang bepergian ke Gymnaestrada

  •  -
  • Format: 0000 000 000.
  • Tanggal Lahir*
     - -
  • Jenis Kelamin?*

  • (Orang tua/Wali - jika di bawah usia 18 tahun) dengan ini memberi izin kepada manager tim, atau perwakilan yang dirancang, untuk mencari bantuan medis jika terjadi kecelakaan, cedera atau penyakit. Bantuan medis umum, termasuk mengangkut, akan menjadi kebijaksanaan dari manajer atau perwakilan. Sebagai tambahan: Izin khusus, pada nasihat medis yang tepat diberikan untuk hal-hal berikut:

  • Anastesi umum:*
  • Tranfusi darah:*
  • Cedera traumatis yang membutuhkan pembedahan segera:*

  • (Catatan Umum: Orang tua/Wali akan dikontrak, jika memungkinkan, sebelum perhatian medis diberikan).

  • Apakah Anda keberatan dengan transfusi darah *
  • Apakah Anda minum obat secara teratur?*
  • Apakah Anda sudah di vaksinasi?
  • Apakah Anda pernah?
  • Apakah Anda pernah mengalami geger otak?*
  • Perkiraan tanggal geger otak terakhir
     - -
  • Apakah Anda pernah mengalami cedera kepala/leher/tulang belakang?*
  • Apakah Anda pernah mengalami patah tulang/dislokasi dalam 3 tahun terakhir?*
  • Apakah Anda memakai kacamata?*
  • Apakah Anda memakai lensa kontak?*
  • Apa jenis lensa kontak yang Anda pakai?
  • Apakah Anda menderita Asma?*
  • Apakah Anda pernah minum obat asma?*
  • Apakah Anda membawa obat Anda untuk latihan/kompetisi?*
  • Apakah Anda alergi terhadap?
  • Apakah Anda alergi terhadap semua jenis makanan?*
  • Apakah Anda memiliki alergi obat?*

  • Informasi Asuransi Kesehatan

    Harap lengkapi jika ada
  • Apakah Anda memiliki perlindungan ambulan?*
  • Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan pribadi?*
  • Jenis Perlindungan
  • Perlindungan tambahan untuk fisioterapi?
  • Perlindungan untuk luar negeri?

  • Detail Kontak Darurat

    Anggota tim diminta untuk mendaftar setidaknya 1 kontak darurat
  • Should be Empty: