Informasi Pasien
Pasien Baru
Nama Pasien
Nomor Kontak
-
Kode Area
Nomor Telepon
Pasien yang dihubungi untuk mengatur janji temu dan/atau evaluasi?
Ya
Tidak
Hasil Kontak
Tinggalkan pesan
Evaluasi jadwal (Lihat di bawah)
Akan dihubungi kembali
Other
Evaluasi awal dijadwalkan pada:
/
Bulan
/
Hari
Tahun
Date Picker Icon
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Jam
00
10
20
30
40
50
Menit
AM
PM
AM/PM Option
Kirim Formulir
Bersihkan Formulir
Pasien Lama
Janji Temu Berulang Dijadwalkan pada:
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Nama Pasien
Nama Depan
Nama Belakang
Nama Orang Tua
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Date Picker Icon
Nomor Kontak:
-
Kode Area
Nomor Telepon
Alamat:
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
Kabupaten / Kota
Provinsi
Kode Pos
Diagnosa Utama
Please Select
Tidak Ditentukan-Tidak Diketahui saat ini
140 Neoplasma ganas pada bibir
141 Neoplasma ganas lidah
143 Neoplasma ganas gusi
144 Neoplasma ganas dasar mulut
145 Neoplasma ganas bagian lain dan tidak spesifik dari mulut
145.0 Mukosa pipi
145.1 Ruang depan mulut
145.2 Langit-langit keras
145.3 Langit-langit lunak
145.4 Uvula
145.5 Langit-langit, tidak ditentukan
145.6 Daerah retromolar
145.8 Bagian mulut lainnya yang ditentukan
145.9 Mulut, tidak ditentukan
146 Neoplasma ganas orofaring
147 Neoplasma ganas nasofaring
148 Neoplasma ganas hipofaring
149 Neoplasma ganas dari tempat lain dan tidak jelas di dalam bibir, rongga mulut, dan faring
150 Neoplasma ganas esofagus
150.3 Sepertiga bagian atas esofagus
150,4 sepertiga tengah kerongkongan
150,5 Sepertiga bagian bawah esofagus
191 Neoplasma ganas otak
191.0 Cerebrum, kecuali lobus dan ventrikel
191.1 Lobus frontal
191.2 Lobus temporal
191.3 Lobus parietal
191.4 Lobus oksipital
191,5 Ventrikel
191.6 Cerebellum NOS
191.7 Batang otak
191.8 Bagian lain dari otak
191.9 Otak, tidak ditentukan
195 Neoplasma ganas dari situs lain dan tidak jelas
195.0 Kepala, wajah, dan leher
196 Neoplasma ganas kelenjar getah bening sekunder dan tidak spesifik
196.0 Kelenjar getah bening kepala, wajah, dan leher
197 Neoplasma ganas sekunder sistem pernapasan dan pencernaan
198 Neoplasma ganas sekunder dari situs tertentu lainnya
198.3 Otak dan sumsum tulang belakang
198.4 Bagian lain dari sistem saraf
Meninges (otak besar) (tulang belakang)
210 Neoplasma jinak pada bibir, rongga mulut, dan faring
210,0 Bibir
210.1 Lidah Ton
210.2 Kelenjar ludah utama
210.3 Dasar mulut
210.4 Bagian mulut lainnya dan tidak dijelaskan
Langit-langit (keras) (lunak)
Mukosa mulut
Gusi (atas) (bawah)
Rongga mulut NOS
210.6 Bagian lain dari orofaring
210,7 Nasofaring
210.8 Hipofaringph
210.9 Faring, tidak ditentukan
212 Neoplasma jinak organ pernapasan dan intratoraks
212.0 Rongga hidung, telinga tengah, dan sinus aksesori
212.1 Laring
212.2 Trakea
213 Neoplasma jinak tulang dan tulang rawan artikular
213.0 Tulang tengkorak dan wajah
213.1 Tulang rahang bawah
225 Neoplasma jinak otak dan bagian lain dari sistem saraf
225.0 Otak
225.1 Saraf kranial
225.2 Meninges serebral
237 Neoplasma kelenjar endokrin dan sistem saraf
237.3 Neoplasma paraganglia
237.5 Otak dan sumsum tulang belakang
237.6 Meningen
237.7 Neurofibromatosis
237,72 Neurofibromatosis, tipe 2 [neurofibromatosis akustik]
239 Neoplasma yang sifatnya tidak spesifik
239.6 Otak
279 Gangguan yang melibatkan mekanisme imun
279.4 Penyakit autoimun, tidak diklasifikasikan di tempat lain
290 Demensia
290.0 Demensia pikun, tidak rumit
Kecuali: gangguan memori ringan, tidak sebesar demensia, berhubungan dengan penyakit otak pikun (310,89)
290.1 Presenile dementia Sindrom otak dengan penyakit otak presenilesen
290.4 Demensia vaskular
Demensia atau psikosis multi-infark
aterosklerosis serebral (437,0)
290.8 Kondisi psikotik pikun tertentu lainnya Psikosis presbiofrenik
294.2 Demensia, tidak dijelaskan
294.20 Demensia, tidak dijelaskan, tanpa gangguan perilaku
Demensia NOS
294.21 Demensia, tidak dijelaskan, dengan gangguan perilaku,Agresif,perilaku,Perilaku agresif,Perilaku kekerasan
299.0 Gangguan autis
299.1 Psikosis disintegratif masa kanak-kanak
299.8 Gangguan perkembangan pervasif tertentu lainnya
299.9 Gangguan perkembangan pervasif yang tidak ditentukan
300 Kecemasan, gangguan disosiatif dan somatoform
300.1 Gangguan disosiatif, konversi, dan buatan
300.11 Gangguan konversi
307.0 Gangguan kelancaran onset dewasa
307.9 Gejala atau sindrom khusus lainnya dan tidak dijelaskan, tidak diklasifikasikan di tempat lain
310.81 Pengaruh pseudobulbar
310.89 Gangguan mental nonpsikotik spesifik lainnya setelah kerusakan otak organik organic
313 Gangguan emosi khusus untuk masa kanak-kanak dan remaja
313.2 Kepekaan, rasa malu, dan gangguan penarikan sosial
313.23 Bisu selektif
314 Sindrom hiperkinetik masa kanak-kanak
314.0 Gangguan pemusatan perhatian
314.00 Tanpa menyebutkan hiperaktif
314.01 Dengan hiperaktif
314.1 Hiperkinesis dengan keterlambatan perkembangan
315.0 Gangguan membaca spesifik
315.00 Gangguan membaca, tidak ditentukan
315,01 Alexia
315,02 Disleksia perkembangan
315.09 Kesulitan ejaan khusus lainnya
315.1 Gangguan matematika
Diskalkulia
315.2 Kesulitan belajar khusus lainnya
315.3 Perkembangan bicara atau gangguan bahasa
315.31 Gangguan bahasa ekspresif
315,32 Gangguan bahasa reseptif-ekspresif campuran
Gangguan pemrosesan pendengaran pusat
315,34 Keterlambatan perkembangan bicara dan bahasa karena gangguan pendengaran
315,35 Gangguan kelancaran onset masa kanak-kanak
315,39 Lainnya
Gangguan artikulasi perkembangan Dislalia Gangguan fonologis
315.4 Gangguan koordinasi perkembangan
315.5 Gangguan perkembangan campuran
315.8 Keterlambatan spesifik lainnya dalam pengembangan
315,9 Keterlambatan yang tidak ditentukan dalam pengembangan
317
Diagnosa Pengobatan
Please Select
299.00 Autisme (Autisme masa kanak-kanak, sindrom Kanner)
315.31 Gangguan Bahasa Ekspresif (Afasia Perkembangan, Tuli Kata)
315,32 Gangguan Bahasa Reseptif/Ekspresif Campuran (Gangguan pemrosesan pendengaran pusat)
315.39 Gangguan Fonologis (sebelumnya Gangguan Artikulasi Perkembangan, Dislalia)
784,69 Apraksia Bicara
307.0 Gagap
313.23 Bisu Selektif
315,01 Alexia (Kurangnya kemampuan untuk memahami bahasa tertulis; manifestasi afasia)
315.34 Keterlambatan Perkembangan Bicara dan Bahasa karena Gangguan Pendengaran
315.4 Dispraksia
315.9 Keterlambatan Perkembangan yang Tidak Ditentukan (Gangguan perkembangan tidak ada gejala lain, Gangguan belajar tidak ada gejala lain)
389.9 Gangguan Pendengaran, tidak dijelaskan (Tuli, tidak ada gejala lain)
478.30 Kelumpuhan Pita Suara(Laryngoplegia, Kelumpuhan glotis)
478.5 Penyakit Pita Suara Lainnya (Abses, Selulitis, Granuloma, Leukoplakia, Chorditis, Singer’s nodes)
524.9 Anomali Dentofacial, termasuk Maloklusi
749.10 Bibir Sumbing (Bibir Sumbing, Celah Bibir Bawaan)
749.20 Bibir Sumbing dengan Langit-langit Sumbing
750.10 Anomali Lidah Lainnya (termasuk menelan)
758,0 Down Syndrome (Mongolisme)
758,89 Sindrom Joubert
784.3 Afasia (Ketidakmampuan berkomunikasi melalui ucapan, kata-kata tertulis, atau bahasa isyarat)
784,41 Afonia (Kehilangan suara)
784.49 Disfonia, suara serak, hipernasal, hiponasal, perubahan suara
784.59 Disartria, Disfasia, Bicara Cadel
Kode CPT -
Please Select
Pengobatan gangguan bicara, bahasa, suara, komunikasi, dan/atau pendengaran, individu 92507
Pengembangan keterampilan kognitif untuk meningkatkan perhatian, memori, pemecahan masalah, kontak langsung satu-satu dengan pasien oleh penyedia; setiap 15 menit 97532
Teknik integratif sensorik untuk meningkatkan pemrosesan sensorik dan mempromosikan respons adaptif terhadap tuntutan lingkungan; setiap 15 menit 97533
Evaluasi kelancaran bicara (misalnya, gagap, berantakan) 92521
Evaluasi produksi bunyi ujaran (misalnya, artikulasi, proses fonologis, apraksia, disartria); 92522
Evaluasi produksi bunyi ujaran (misalnya, artikulasi, proses fonologis, apraksia, disartria) dengan evaluasi pemahaman dan ekspresi bahasa (misalnya, bahasa reseptif dan ekspresif) 92523
Analisis perilaku dan kualitatif suara dan resonansi 92524
Evaluasi status rehabilitasi pendengaran, jam pertama 92626 setiap tambahan 15 menit 92627
Rehabilitasi pendengaran; gangguan pendengaran pra-bahasa 92630
Rehabilitasi pendengaran; gangguan pendengaran pasca-bahasa 92633
Penilaian afasia dengan interpretasi dan laporan, per jam 96105
Skrining perkembangan, dengan interpretasi dan laporan, per bentuk instrumen standar 96110
Tes perkembangan, (termasuk penilaian fungsi motorik, bahasa, sosial, adaptif dan/atau kognitif dengan instrumen perkembangan standar) dengan interpretasi dan laporan 96111
Pengujian kinerja kognitif standar (misalnya, Pemrosesan Informasi Ross
Penilaian) per jam dari waktu profesional perawatan kesehatan yang memenuhi syarat, baik waktu tatap muka memberikan tes kepada pasien dan waktu menafsirkan hasil tes ini
Pengobatan disfungsi menelan dan / atau fungsi oral untuk makan 92526
Evaluasi lisan dan fungsi menelan faring 92610
Evaluasi gerak fluoroscopic fungsi menelan dengan cine atau perekaman video 92611
Tujuan/Sasaran:
Jumlah sesi per minggu
Apakah Anda minum obat saat ini?
Ya
Tidak
Jika Ya, harap cantumkan di bawah ini
Kirim Formulir
Bersihkan Formulir
Should be Empty: