Efektif 1 Juni 2021
Silakan isi dan kirimkan formulir ini pada pagi hari SETIAP janji temu.
Formulir Intake Pernapasan Untuk Pijat
Untuk keselamatan kita semua, harap isi ini dalam waktu 24 jam setelah pijatan Anda - sebaiknya pagi hari pijat Anda (untuk setiap pijatan hingga pemberitahuan lebih lanjut). Pastikan informasi yang Anda berikan jujur, akurat, dan lengkap. Harap segera dapatkan bantuan medis jika Anda memiliki salah satu dari tandatanda COVID-19.
Nama
*
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon
*
-
Kode Area
Nomor Telepon
Saya menyetujui pernyataan berikut:
Saya tegaskan bahwa saya, serta orang-orang di rumah saya, tidak terdiagnosis COVID-19 dalam 30 hari terakhir.
Saya tegaskan bahwa saya, serta orang-orang di rumah saya, secara sadar belum terpapar dengan siapa pun yang terdiagnosis dengan COVID-19 dalam 30 hari terakhir.
Dalam 14 hari terakhir, saya telah mengalami...
Rows
Ya
Tidak
Demam lebih dari 100.4°F
1
2
Sakit atau nyeri tubuh yang tidak dapat dijelaskan
3
4
Sakit tenggorokan
5
6
Sesak napas
7
8
Menggigil dengan atau tanpa nyeri tubuh
9
10
Kehilangan indra penciuman atau perasa baru-baru ini
11
12
Luka yang tidak dapat dijelaskan di kaki
13
14
Kelelahan yang tidak biasa
15
16
Pilek yang tidak berhubungan dengan alergi
17
18
Persetujuan untuk paparan yang lama
*
Saya mengerti bahwa kontak dekat dengan orang meningkatkan risiko infeksi dari COVID-19. Dengan menandatangani formulir ini, saya mengakui bahwa saya menyadari risiko yang terlibat dan memberikan persetujuan untuk menerima pesan dari Anna McCullough, LMT.
Tanda Tangan
*
Kirim
Should be Empty: