Formulir Pernyataan Diri Virus Corona Untuk Staf Gereja

Formulir Pernyataan Diri Virus Corona
Untuk kesehatan dan keselamatan keluarga, gereja, dan komunitas kita, pernyataan sakit diperlukan. Pastikan informasi yang Anda berikan akurat dan lengkap. Segera dapatkan bantuan medis jika Anda memiliki salah satu dari tanda-tanda COVID-19.
Nama
Nama DepanNama Belakang
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
Kabupaten / KotaProvinsi
Kode Pos
Jabatan Pekerjaan:
Pendeta, Pekerja Muda/Pendamping Pendeta, Pimpinan Paduan Suara/Sekretaris, Guru AWANA, Supir, Pesuruh, Lainnya
Nomor Kontak:
Globe, Smart, Sun, Lainnya
Apakah Anda pernah bepergian keluar tempat tinggal Anda (Kota/Kabupaten) dalam 14 hari terakhir?
YaTidak
Nama wilayah yang dikunjungi:
Kabupaten/Kota, Provinsi
Tanggal Perjalanan:
Tanggal kedatangan dan kembali di setiap wilayah
Apakah Anda pernah kontak dengan orang yang terinfeksi, dicurigai atau didiagnosis dengan COVID-19?
YaTidak
Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda telah melakukan tes Rapid Antibodi atau Swab RT-PCR?
YaTidak

Harap sebutkan apakah Anda pernah mengalami atau sedang mengalami hal berikut:

Apakah suhu Anda 37.5'C atau lebih?
YaTidak
Persetujuan
Saya menegaskan kelengkapan dan keakuratan informasi yang diberikan di atas sebagaimana disyaratkan di bawah RA 11469, sebagai satu tindakan untuk penyembuhan. Dengan ini saya mengizinkan Good Shepherd Church of Kabankalan, Inc. untuk mengumpulkan dan memproses data yang ditujukan di sini dengan tujuan untuk melakukan pengendalian penyebaran COVID-19.
Tanggal
BulanHariTahun
Tanggal
Tanda Tangan
Clear
Should be Empty: