Daftar Periksa Gejala COVID-19 Untuk Anggota Dixie SC
Semua peserta (ofisial tim, pemain, dan staf klub) harus mengisi dan menyerahkan formulir di bawah maksimal 1 jam sebelum setiap sesi latihan. Isilah formulir dengan jujur. Jika individu menjawab "YA" untuk salah satu pertanyaan di bawah ini, mereka tidak diizinkan untuk berpartisipasi dalam aktivitas sepak bola secara langsung selama minimal 14 hari. Harap beritahu pelatih/manajer tim dan klub Anda (Angela Malvaso di dixiescsecretary@hotmail.com), jika Anda menjawab "YA" pada satu pertanyaan di bawah ini.
Nama Peserta
*
Nama Depan dan Belakang
Nama Tim
*
Please Select
Board Member
Club Staff
G2011 Black (Paul)
G2010 REP (Chali)
G2009 Black (Craig)
G2009 Blue (Sal)
G2009 White (Alex)
G2008 Black (Rocco)
G2008 White (Paul)
G2007 Black (Dino)
G2007 Blue (Marc)
G2007 White (Paul)
G2006 Black (Geoff)
G2005 Black (Wayne)
G2005 White (Dan)
G2004 Black (Chali)
G2004 Blue (Dino)
G2004 White (Paul)
B2012 REP (Andrew)
B2011 REP (Omero)
B2010 REP (Craig)
B2010 Navy (Brandon)
B2009 Black (Daniel)
B2009 Blue (Sean)
B2008 Black (Dong)
B2008 Blue (Tony)
B2007 Black (Shawn)
B2007 Blue (Igor)
B2006 Black (Rover)
B2006 Blue (Jonathan)
B2005 Black (Rich)
B2005 Blue (Anthony)
B2004 Black (Leo)
B2003 Black (John)
Silahkan pilih opsi yang benar
Nama Kontak Darurat
*
Nama Depan dan Belakang
Nomor Telepon
*
-
Kode Area
Nomor Telepon
Alamat E-mail
*
contoh@contoh.com
DAFTAR GEJALA RTP COVID-19
Apakah peserta (pejabat tim/pemain/anggota) memiliki salah satu gejala di bawah ini?
*
Rows
YA
TIDAK
Demam (lebih dari 38.0 C)?
1
2
Batuk?
3
4
Sesak napas/kesulitan bernapas?
5
6
Sakit tenggorokan?
7
8
Pilek ?
9
10
Apakah ada anggota keluarga Anda yang mengalami salah satu gejala di atas dalam 14 hari terakhir?
11
12
Apakah Anda, atau siapa pun di rumah Anda bepergian keluar Kanada dalam 14 hari terakhir?
13
14
Apakah Anda, atau siapa pun di rumah Anda berhubungan dalam 14 hari terakhir dengan seseorang yang sedang dicurigai suspek kasus COVID-19?
15
16
Apakah Anda saat ini sedang dicurigai suspek kasus COVID-19?
17
18
Apakah Anda dinyatakan positif COVID -19 dalam 10 hari terakhir?
19
20
Tanda Tangan
Kirim
Should be Empty: