Formulir Persetujuan Vaksin COVID-19

Formulir Persetujuan Vaksin COVID-19
Harap baca pernyataan di bawah ini dengan seksama dan mintalah bantuan jika Anda membutuhkan
Vaksin COVID-19 akan mengurangi risiko menderita penyakit Coronavirus jenis baru yang dikenal dengan COVID-19.
seperti semua obat lain, perlu diketahui bahwa vaksin tidak sepenuhnya efektif. Dibutuhkan beberapa minggu dari tubuh Anda untuk membangun perlindungan dari vaksin. Selalu ada kemungkinan untuk terinfeksi Coronavirus bahkan dengan penggunaan vaksin; namun, vaksin mengurangi keparahan infeksi apa pun. Dua dosis akan mengurangi kemungkinan sakit parah dan mengurangi risiko kematian akibat Coronavirus.
Anda tetap harus mengikuti petunjuk kesehatan di tempat kerja Anda dan di tempat umum, seperti memakai masker dan menjaga jarak dengan orang lain setelah menerima vaksin COVID-19.
Vaksin memiliki efek samping seperti vaksin/obat lain, tetapi tidak semua orang mengalaminya.
Efek samping yang paling mungkin Anda alami dari vaksin adalah
- demam
- nyeri dan kekerasan kulit di sisi injeksi
- sakit kepala
- nyeri otot atau nyeri sendi
- kelelahan
- mual/muntah
- menggigil
- kelenjar ketiak bengkak
Jika Anda merasa mengalami efek samping, harap tetap tenang dan segera temui dokter Anda.
Jika Anda sedang hamil atau berencana untuk hamil atau pasangan Anda berencana untuk hamil; silakan temui dokter Anda sebelum divaksinasi.
Riwayat Medis

Jenis Pertanyaan

	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Apakah Anda memiliki alergi terhadap lateks, makanan, obat-obatan, atau komponen vaksin? (seperti telur, thimerosal, gelatin, neomisin, fenol, atau protein sapi)
Apakah Anda pernah mengalami reaksi serius setelah mendapatkan vaksin?
Dalam seathun terakhir, apakah Anda menerima transfusi darah atau produk darah, atau mendapatkan suntikan imun (gamma) globulin atau obat antivirus apa pun?
Apakah Anda memiliki masalah otak atau sistem saraf lainnya?
Have you get vaccinated in the last 4 weeks? Apakah Anda sudah divaksinasi dalam 4 minggu terakhir?
Apakah Anda hamil atau berencana untuk hamil atau pasangan Anda berencana untuk hamil?

Apakah Anda memiliki salah satu dari yang berikut? (Pilih semua yang berlaku)
Penyakit Paru-paruPenyakit JantungAsmaPenyakit GinjalDiabetesAnemiaGangguan DarahTidak ada
Apakah Anda memiliki kondisi kelainan imun? (pilih semua yang berlaku)
KankerLeukemiaLimfomaHIV/AIDSTransplantasiAspleniaKebocoran CSFImplan KokleaTidak ada
Apakah Anda pernah dinyatakan positif COVID-19?
YaTidak
Tanggal Tes
BulanHariTahun
Tanggal
Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda pernah melakukan kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif COVID-19?
YaTidakTidak yakin
Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda berpergian ke luar negeri?
YaTidak
Apakah Anda memiliki salah satu dari yang berikut?
BatukKedinginanDemamSesak napasSakit tenggorokanKehilangan penciuman/rasaNyeri perut/diareMemar atau pendarahan yang tidak normal/mata merah
Informasi Pribadi
Nama
Nama DepanNama Belakang
Email
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
Harap masukan nomor telepon yang benar.
Alamat
Nama Jalan
Nama Jakan Baris Ke-2
Kabupaten / KotaProvinsi
Kode Pos
Informasi Kontak Darurat
Nama
Nama DepanNama Belakang
Nomor telepon
Harap masukkan nomor telepon yang benar.
Hubungan
Dengan menandatangani formulir ini, saya dengan ini menerima bahwa saya telah membaca dan memahami surat pengakuan yang diberikan di atas. Saya menyatakan informasi yang saya berikan di atas adalah benar. Saya memberikan persetujuan penuh saya untuk mendapatkan vaksin COVID-19 atas keinginan saya sendiri.
Tanggal
BulanHariTahun
Tanggal
Tanda Tangan
Clear
Should be Empty: