Formulir Skrining Kesehatan Harian AYA
Nama
*
Nama Depan
Nama Belakang
Harap pilih salah satu:
*
Please Select
Siswa
Fakultas/Staf
Tingkat kelas (jika ada):
Please Select
Nevatim
Teenoki
K'Ton Ton
Nitzanim
Chaverim
Taman Kanak-kanak
Ke-1
Ke-2
Ke-3
Ke-4
Ke-5
Ke-6
Ke-7
Ke-8
Ke-9
Ke-10
Ke-11
Ke-12
Apakah Anda memiliki anggota rumah tangga tambahan yang akan berada di kampus?
Ya
Tidak
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Harap pilih salah satu:
Please Select
Siswa
Fakultas/Staf
Tingkat kelas (jika ada):
Please Select
Nevatim
Teenoki
K'Ton Ton
Nitzanim
Chaverim
Taman Kanak-kanak
Ke-1
Ke-2
Ke-3
Ke-4
Ke-5
Ke-6
Ke-7
Ke-8
Ke-9
Ke-10
Ke-11
Ke-12
Apakah Anda memiliki anggota rumah tangga tambahan yang akan berada di kampus?
Ya
Tidak
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Harap pilih salah satu:
Please Select
Siswa
Fakultas/Staf
Tingkat kelas (jika ada):
Please Select
Nevatim
Teenoki
K'Ton Ton
Nitzanim
Chaverim
Taman Kanak-kanak
Ke-1
Ke-2
Ke-3
Ke-4
Ke-5
Ke-6
Ke-7
Ke-8
Ke-9
Ke-10
ke-11
Ke-12
Apakah Anda memiliki anggota rumah tangga tambahan yang akan berada di kampus?
Ya
Tidak
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Harap pilih salah satu:
Please Select
Siswa
Fakultas/Staf
Tingkat kelas (jika ada):
Please Select
Nevatim
Teenoki
K'Ton Ton
Nitzanim
Chaverim
Taman Kanak-kanak
Ke-1
Ke-2
Ke-3
Ke-4
Ke-5
Ke-6
Ke-7
Ke-8
Ke-9
Ke-10
Ke-11
Ke-12
Apakah Anda memiliki anggota rumah tangga tambahan yang akan berada di kampus?
Ya
Tidak
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Harap pilih salah satu:
Please Select
Siswa
Fakultas/Staf
TIngkat kelas (jika ada):
Please Select
Nevatim
Teenoki
K'Ton Ton
Nitzanim
Chaverim
Taman Kanak-kanak
Ke-1
Ke-2
Ke-3
Ke-4
Ke-5
Ke-6
Ke-7
Ke-8
Ke-9
Ke-10
Ke-11
Ke-12
Apakah Anda memiliki anggota keluarga tambahan yang akan berada di kampus?
Ya
Tidak
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Harap pilih salah satu:
Please Select
Student
Faculty/Staff
Tngkat kelas (jika ada):
Please Select
Nevatim
Teenoki
K'Ton Ton
Nitzanim
Chaverim
Taman Kanak-kanak
Ke-1
Ke-2
Ke-3
Ke-4
Ke-5
Ke-6
Ke-7
Ke-8
Ke-9
Ke-10
Ke-11
Ke-12
Apakah ada anggota rumah tangga yang mengalami gejala berikut?:
*
Batuk baru dan persisten
Sesak napas atau kesulitan bernapas
Demam
Kehilangan penciuman/perasa
Sakit tenggorokan
Tidak ada gejala
Apakah ada anggota rumah tangga yang melakukan kontak dengan siapa pun dalam 14 hari terakhir yang mengalami gejala tersebut di atas?
*
Ya
Tidak
Tidak yakin
Apakah Anda baru-baru ini (sebelum 14 hari) melakukan kontak dekat dengan siapa saja yang memiliki hasil lab yang dikonfirmasi positif COVID-19?
*
Ya
Tidak
Tidak yakin
Apakah ada anggota keluarga Anda yang di tes COVID-19 dalam 14 hari terakhir dan masih menunggu hasil tes?
*
Ya
Tidak
Tanda Tangan Orang Tua
Kirim
Should be Empty: