COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

KUESIONER SKRINING COVID-19
Sebagai tanggapan terhadap wabah virus corona (COVID-19) baru-baru ini dan peningkatan status waspada pandemi oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), Robert McDaniel MD mengambil tindakan pencegahan untuk mengurangi penyebaran virus. Semua pasien harus mengisi formulir skrining.

Harap tinjau kriteria skrining diri berikut:

Rows	Ya	Tidak
Apakah pasien atau salah satu anggota keluarga (rumah tangga) positif COVID-19)?	1	2
Apakah pasien atau salah satu anggota keluarga (rumah tangga) telah dites untuk COVID-19 dan sedang menunggu hasilnya?	3	4
Apakah pasien atau salah satu anggota keluarga (rumah tangga) memiliki salah satu gejala pernapasan berikut? Demam, Sakit Tenggorokan, Sesak Napas	5	6
Apakah pasien atau salah satu anggota keluarga (rumah tangga) baru-baru ini kehilangan indera penciuman atau perasa?	7	8
Apakah pasien atau salah satu anggota keluarga (rumah tangga) memiliki gejala Gastrointestinal? Diare? mual?	9	10
Bahkan jika saat ini Anda tidak memiliki gejala di atas, apakah pasien atau salah satu anggota keluarga (rumah tangga) mengalami salah satu gejala ini dalam 14 hari terakhir?	11	12
Apakah pasien atau salah satu anggota keluarga (rumah tangga) telah melakukan kontak dengan seseorang yang telah dinyatakan positif COVID-19 dalam 14 hari terakhir?	13	14
Apakah pasien atau salah satu anggota keluarga (rumah tangga) berpergian keluar Amerika Serikat dengan pesawat atau kapal pesiar dalam 14 hari terakhir?	15	16
Apakah pasien atau salah satu anggota keluarga (rumah tangga) berpergian di Amerika Serikat dengan pesawat, bus, atau kereta api dalam 14 hari terakhir?	17	18

Jika menjawab YA untuk salah satu pertanyaan di atas, janji temu Anda akan dijadwal ulang.
Jika Anda tidak memenuhi kriteria di atas, silakan tanda tangan di bawah ini yang menunjukkan bahwa Anda telah diberikan informasi ini.
SAYA TELAH MENINJAU KRITERIA DI ATAS DAN SAYA TIDAK MEMILIKI GEJALA SEPERTI YANG DIJELASKAN.
Tanggal
BulanHariTahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearTanggal
Tanda Tangan
Clear
Should be Empty: