Formulir Perjanjian Paparan COVID-19

Nama Lengkap

Nama DepanNama Belakang

Email

contoh@contoh.com

Nomor Telepon

Format: (000) 000-0000.

Apakah Anda mengalami salah satu gejala di bawah ini?:

Apakah Anda pernah berhubungan dengan seseorang yang mengalami gejala tersebut dalam 14 hari terakhir?

Apakah Anda pernah berhubungan dengan seseorang yang sudah dinyatakan positif Covid-19?

Apakah Anda bepergian ke luar California dalam 1-2 bulan terakhir? Bila ya, kemana Anda pergi?

Saya dengan ini mengakui gejala di atas dan memastikan bahwa saya, serta anggota rumah tangga saya, tidak mengalami gejala yang tercantum dalam 30 hari terakhir.

Nama DepanNama Belakang

Saya menyatakan bahwa saya, serta anggota rumah tangga saya, tidak terdiagnosis COVID-19 dalam 30 hari terakhir.

Nama DepanNama Belakang

Saya menyatakan bahwa saya, serta anggota rumah tangga saya, secara sadar belum terpapar dengan siapa pun yang didiagnosis dengan COVID-19 dalam 30 hari terakhir.

Nama DepanNama Belakang

Saya memahami potensi risiko kesehatan yang terkait dengan paparan yang tidak di sengaja terhadap virus COVID-19. Dengan bertanda tangan di bawah ini, saya setuju untuk melepaskan fasilitas ini dan stafnya dari semua tenggung jawab mengenai kemungkinan paparan dan risiko kesehatan yang terkait dengan COVID-19 yang mungkin saya alami karena prosedur saya.

Nama

Nama DepanNama Belakang

Tanda Tangan

Tanggal

Formulir Skrining COVID-19