COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

KUESIONER SKRINING COVID-19
Dalam menanggapi Coronavirus baru-baru ini (COVID-19) wabah dan meningkatkan status waspada pandemi oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), Global Healthcare Resources mengambil tindakan pencegahan untuk mengurangi penyebaran virus. Semua karyawan dan kontraktor independen harus melengkapi formulir skrining.

Harap tinjau kriteria skrining diri berikut:

Rows	Ya	Tidak
Apakah Anda atau siapa pun dalam keluarga (rumah tangga) dinyatakan positif COVID-19?	1	2
Apakah Anda atau siapa pun dalam keluarga (rumah tangga) sudah dites COVID-19 dan sedang menunggu hasilnya?	3	4
Apakah Anda atau siapa pun dalam keluarga (rumah tangga) memiliki salah satu gejala pernapasan berikut? Demam, Sakit Tenggorokan, Batuk, Sesak Napas?	5	6
Apakah Anda atau siapa pun dalam keluarga (rumah tangga) baru-baru ini kehilangan penciuman dan perasa?	7	8
Apakah Anda atau siapa pun dalam keluarga (rumah tangga) memiliki gejala Gastrointestinal? Diare? Mual?	9	10
Bahkan jika Anda tidak memiliki gejala di atas saat ini, apakah Anda atau siapa pun dalam keluarga (rumah tangga) mengalami salah satu gejala ini dalam 14 hari terakhir?	11	12
Apakah Anda atau siapa pun dalam keluarga (rumah tangga) telah melakukan kontak dengan seseorang yang dinyatakan positif COVID-19 dalam 14 hari terakhir?	13	14
Apakah Anda atau siapa pun dalam keluarga (rumah tangga) berpergian keluar Amerika Serikat dengan pesawat atau kapal pesiar dalam 14 hari terakhir?	15	16
Apakah Anda atau siapa pun dalam keluarga (rumah tangga) berpergian ke Amerika Serikat dengan pesawat, bis, atau kereta api dalam 14 hari terakhir?	17	18

(Jika menjawab YA untuk salah satu pertanyaan di atas, beritahu supervisor Anda dan jangan datang ke tempat kerja. Hubungi dokter Anda untuk saran lebih lanjut.)
Jika Anda tidak memenuhi kriteria di atas, silakan tanda tangani di bawah ini yang menunjukkan bahwa Anda telah diberikan informasi ini.
Nama Karyawan:
Nama DepanNama Belakang
Jabatan
Tanda Tangan:
Clear
Tanggal:
BulanHariTahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearTanggal
Suhu
Should be Empty: