• Formulir Pernyataan Kesehatan Coronavirus-19

    Formulir Pernyataan Kesehatan Coronavirus-19

    Untuk kesehatan dan keselamatan komunitas kita, pernyataan sakit diperlukan. Pastikan bahwa informasi yang Anda berikan akurat dan lengkap. Harap segera mendapatkan perawatan medis jika Anda memiliki gejala COVID-19.

  • Informasi Pribadi

  •  - -
  • Tanggal Kunjungan*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Penata Rambut Anda*

  • Pernyataan Kesehatan dan Perjalanan

  • 1) Apakah Anda bepergian ke dan dari negara mana pun dalam 14 hari terakhir?*
  • 2) Apakah Anda saat ini melayani permintaan karantina (QO) / Cuti (LOA) / Pemberitahuan tinggal di rumah (SHN) ?
  • 3) Apakah Anda pernah melakukan kontak dengan orang yang terinfeksi/didiagnosis atau dicurigai COVID-19, atau siapa pun yang diminta untuk Karantina (QO) / Cuti (LOA) / Pemberitahuan Tinggal di Rumah (SHN)?
  • 4) Sebutkan apakah Anda pernah/sedang mengalami hal berikut?
    Rows
  • 5) Apakah Anda bekerja dari rumah sekarang?

  • Saya mengakui bahwa informasi yang saya berikan adalah akurat dan lengkap.

    # Berdasarkan Undang-Undang Penyakit Menular, memberikan informasi yang SALAH dalam formulir pernyataan kesehatan merupakan pelanggaran.

  • Dengan mengirimkan formulir ini, Anda setuju untuk memberikan data pribadi Anda dan memahami bahwa pengumpulan data hanya untuk penelusuran kontak jika diperlukan.

  • Tanggal
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Clear
  • Should be Empty: