Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Waktu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Jam
00
10
20
30
40
50
Menit
AM
PM
AM/PM Option
Kuesioner
Rows
YA
TIDAK
Demam
1
2
Batuk
3
4
Sakit Tenggorokan
5
6
Sesak Napas
7
8
Kontak dekat, atau merawat seseorang yang terkena COVID-19
9
10
Suhu (jika lebih dari 100.3 F)
Kirim
Should be Empty: