Pelepasan Layanan Karena Kesehatan COVID-19
Nama Klien
Nama Depan
Nama Belakang
Apakah Anda mengalami gejala, atau telah dirawat karena Virus Corona dalam 30 hari terakhir?
*
Tidak
Ya
Apakah Anda pernah berhubungan dengan seseorang yang terkena dampak Virus Corona dalam 14 hari terakhir?
*
Tidak
Yes
Apakah Anda bepergian keluar negeri dalam 14 hari terakhir?
*
Tidak
Ya
Apakah Anda ingat untuk membawa masker wajah yang melingkar di belakang telinga Anda, bukan kepala Anda?
*
Tidak
Ya
Apakah Anda mengerti bahwa layanan Anda dapat ditolak jika Anda menunjukkan tanda dan gejala (batuk, sesak napas, demam diatas 100 derajat)
*
Tidak
Yes
Tanda Tangan Klien
*
Kirim
Bersihkan Formulir
Should be Empty: