Informasi Pasien
Name
*
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Ponsel
*
Format: (000) 000-0000.
Email
*
contoh@contoh.com
Tanggal Lahir
*
/
Bulan
/
Hari
Tanggal
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Skrining Pasien
Apakah Anda memiliki penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, asma, atau ganguan autoimun lainnya?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda memiliki gejala penapasan berikut?
*
Demam
Sakit Tenggorokan
Batuk
Pilek
Sesak Napas
Tidak, Saya tidak memiliki gejala tersebut.
Other
Apakah Anda demam atau badan merasa panas dan agak demam baru-baru ini (14-21 hari terakhir)?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah mengalami sesak napas atau kesulitan bernapas?
Ya
Tidak
Apakah Anda sedang batuk?
Ya
Tidak
Apakah Anda sedang pilek?
Ya
Tidak
Apakah Anda sedang sakit tenggorokan?
Ya
Tidak
Apakah saat ini Anda mengalami gejala maag? Apakah Anda mengalami gejala seperti flu? (Pilih semua yang berlaku)
*
Diare
Mual
Sakit Kepala
Kelelahan
Tidak, Saya tidak memiliki gejala tersebut.
Other
Apakah Anda mengalami gejala seperti flu, diantaranya maag, sakit kepala, atau kelelahan?
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami baru-baru ini kehilangan penciuman dan perasa?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah kontak dengan siapa pun yang telah dites positif COVID-19?
*
Ya
Tidak
Bila ya, tanggal berapa Anda terakhir kontak dengan orang yang telah dites positif COVID-19?
/
Bulan
/
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Pernahkah Anda bepergian kemana pun dengan pesawat, bis atau kereta api dalam 14 hari terakhir?
*
Ya
Tidak
Bila ya, harap cantumkan setiap tanggal perjalanan, lokasi tujuan, dan jenis moda transportasi yang digunakan.
*
Apakah Anda telah diuji untuk COVID-19?
*
Ya
Tidak
Bila ya, tanggal berapa Anda di tes?
*
/
Bulan
/
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Apakah Anda dinyatakan positif COVID-19?
*
Ya
Tidak
Kapan Anda menerima hasil tes (baik negatif atau positif)?
*
/
Bulan
/
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Tanggal berapa timbulnya gejala Anda?
*
/
Bulan
/
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Apakah Anda sudah bersih dari COVID-19?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda telah di tes 24 dan 48 jam setelah gejala hilang?
*
Ya
Tidak
Tanggal berapa Anda dinyatakan positif COVID-19?
*
/
Bulan
/
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Apakah ada informasi tambahan yang ingin Anda berikan?
Pertanyaan berikut berkaitan dengan
Pemberitahuan Pandemi COVID-19 dan Pengakuan Risiko
.
*
Saya mengakui bahwa saya telah membaca pemberitahuan di atas dan bahwa saya memahami dan menerima bahwa ada peningkatan risiko paparan COVID-19 selama pandemi.
*
Saya memahami dan menerima peningkatan risiko paparan COVID-19 dengan perawatan di kantor ini.
*
Saya juga mengakui bahwa saya dapat, atau mungkin, terpapar COVID-19 dari luar kantor ini dan tidak terkait dengan kunjungan saya disini.
*
Saya telah membaca dan memahami informasi yang disebutkan di atas
Tanda Tangan: Dengan mengetikkan nama Anda di bawah ini, Anda mengakui bahwa jawaban yang Anda berikan adalah benar dan akurat sejauh pengetahuan Anda. (Silakan gunakan mouse Anda untuk tanda tangan jika Anda menggunakan desktop atau laptop.)
*
Nama Pasien atau Wali Resmi / Hubungan
*
Kirim
Should be Empty: