Lokasi Pasien:
Formulir ini hanya untuk diisi oleh orang-orang yang tinggal di Negara Jackson Timur, yang terdiri dari semua geografi di negara Jackson kecuali batas kota Kansas. Jika alamat Anda di batas kota Kansas, atau Anda tinggal di luar negara Jackson, Anda tidak akan dapat melanjutkan ke depan. Formulir ini hanya hanya dipantau pada jam kerja, Senin-Jumat.
Gejala
Gejala apa yang sedang dialami saat ini? (Centang yang berlaku pada Anda)
*
Sakit kepala
Demam (lebih dari 100.4 derajat Fahrenheit)
Sesak Napas
Menggigil/Keringat malam
Sakit dan Nyeri Otot
Hidung berair
Sakit Tenggorokan
Batuk
Kehilangan Indera Perasa/Penciuman
Kelelahan
Bersin
Diare
Mual
Ruam
Bukan salah satu di atas
Gejala lainnya
Seberapa parah gejala ini (1 = ringan and 10 = berat)
Apakah Anda (pasien) memiliki riwayat salah satu dari kondisi medis yang sudah ada sebelumnya?
Tekanan Darah Tinggi/Penyakit Jantung
Diabetes
Asma
Penyakit Paru Kronis
Gagal Ginjal
Penyakit Liver Kronis
Kanker
Bukan salah satu di atas
Tidak ingin menjawab
Apakah Anda memiliki kelainan imun?
Ya
Tidak
Saya tidak tahu
Atau pada sekitar tanggal berapa gejala dimulai?
-
Year
-
Month
Day
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Tanggal
Informasi Kontak
Apakah Anda melaporkan gejala untuk diri sendiri atau orang lain di rumah Anda?
Diri Sendiri
Orang Lain
Hubungan dengan orang yang bergejala
Saya ibu mereka
Saya ayah mereka
Saya wali resmi mereka
Saya teman mereka atau keluarga lain mereka
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon
-
Kode Area
Nomor Telepon
Tanggal Lahir
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Nama
*
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon
*
-
Kode Area
Nomor Telepon
Email
contoh@contoh.com
Nama Kontak Darurat
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon Kontak Darurat
-
Kode Area
Nomor Telepon
Tanggal Lahir
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Usia
Alamat
*
Nama Jalan
Nama Jalan Baris Ke-2
Kabupaten / Kota
Provinsi
Kode Pos
Jenis Kelamin
*
Perempuan
Laki-laki
Lainnya
Suku/Etnis (Centang yang berlaku)
Putih
Hitam atau Afrika Amerika
Amerika
Hispanik atau Latino
Asia atau Penduduk Kepulauan Pasifik
Indian Amerika atau Penduduk Asli Alaska
Ras lainnya
ASURANSI
Ini hanya akan digunakan jika Anda dites. Seorang anggota staf dapat mendiskusikan pilihan Anda dengan Anda jika Anda memilih untuk dihubungi.
Nama Pemegang Asuransi
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal Lahir Pemegang Asuransi
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Alamat Pemegang Polis
Nama Jalan
Nama Jalan Baris Ke-2
Kabupaten / Kota
Provinsi
Kode Pos
Jenis asuransi apa yang Anda miliki?
PPO
HMO
Lainnya
Berapa nomor polis asuransi Anda?
Silakan upload foto kartu asuransi Anda (depan dan belakang)
Unggah Berkas
Cancel
of
Informasi Kontak
Informasi ini akan tetap dirahasiakan. Informasi kontak pribadi Anda hanya akan digunakan jika Anda ingin seseorang menindaklanjuti.
Apakah Anda ingin seseorang menghubungi Anda tentang gejala-gejala ini?
Ya
Tidak
Tidak ada preferensi
Apakah ada hal lain yang harus kami ketahui tentang gejala situasi Anda ini?
Submit
Should be Empty: