•  -
  • Tanggal Lahir
     - -
  • Kuesioner Virus Corona

  • Apakah Anda atau siapa pun yang tinggal bersama Anda berpergian ke luar Inggris dalam dua minggu terakhir?*
  • Apakah Anda tidak sehat, baru batuk, demam, atau sakit kepala?*
  • Apakah ada anggota keluarga Anda yang didiagnosis dengan virus corona atau memiliki gejala jenis virus corona dalam 14 hari terakhir?*
  • Jika Anda mencetang ya di salah satu kotak di atas, silakan hubungi kamu untuk mendiskusikan dan mengatur ulang janji temu Anda - Anda tidak akan dikenakan biaya.

    Jika Anda mencentang tidak, maka harap:

    • tiba tepat pada waktu janji temu Anda dan tidak lebih awal untuk menghindari pencampuran dengan pasien lain.
    • tiba/datang tanpa kerabat/pengunjung.
    • bawa handuk besar untuk melapisi tempat tidur agar tidak menyentuh sprei/bantal.
    • tiba dengan telah memakai masker (jika Anda tidak memilikinya, kami akan menyediakannya).
    • membuang sarung tangan (jika Anda memakainya) saat tiba di tempat sampah kami dan gunakan gel alkohol.
    • mengizinkan tenaga klinis untuk mengukur suhu Anda menggunakan perangkat inframerah.

    NB-Klinis akan memakai masker dan celemek plastik. tangan mereka akan didesinfeksi menggunakan gel alkohol. Semua permukaan akan didesinfeksi sebelum dan sesudah janji temu Anda dalam jarak 15 menit antara pasien.

  • Kuesioner Medis

  • Apakah Anda menderita salah satu dari berikut ini?

  • Apakah Anda mengkonsumsi obat-obatan yang diresepkan?*
  • Apakah Anda pernah menjalani operasi sebelumnya?*
  • Apakah Anda memiliki kondisi medis atau cedera lain yang perlu kami waspadai (termasuk masalah terkait olahraga di punggung, lutut, dll)?*
  • Should be Empty: