GEREJA KATOLIK ST: JOHN PAUL II SYRO MALABAR
APLIKASI PROGRAM BANTUAN SAAT PANDEMI COVID-19
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
E-mail
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
-
Kode Area
Nomor Telepon
Alamat
Nama Jalan
Nama Jalan Baris Ke-2
Kabupaten / Kota
Provinsi
Kode Pos
Apakah Anda siswa internasional, pekerja asing sementara, Penduduk atau warga negara tetap:
Tolong jelaskan perubahan pendapatan Anda baru-baru ini:
Apakah Anda saat ini menerima pendapatan atau bantuan pemerintah?:
*
Apakah Anda memerlukan bantuan darurat untuk memenuhi biaya hidup dari gereja karena pendapatan berkurang *
Sebelumnya
Selanjutnya
Komentar
Tanggal
-
Bulan
-
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Tanda Tangan
Kirim
Should be Empty: