Formulir Deklarasi Diri Virus Corona
Untuk kesehatan dan keselamatan komunitas kita, deklarasi kondisi kesehatan diperlukan. Pastikan informasi yang akan Anda berikan akurat dan lengkap. Segera dapatkan perawatan medis jika Anda memiliki salah satu dari tanda-tanda COVID-19.
Nama Karyawan / Nama Pelanggan / Nama Vendor atau Pemasok
Nama Depan
Nama Belakang
Kendaraan
Please Select
Roda Dua
Roda Empat
Identitas Karyawan dan Departemen
Kontak dan Nomor Darurat
Saya sehat dan dalam kondisi baik untuk bekerja di kantor?
Ya
Tidak
Alamat tempat tinggal Anda dengan Nomor dan Satus Zona.
Negara, Wilayah, Kabupaten/Kota
Riwayat Perjalanan Apa pun (Keluar Kota)
Tanggal kedatangan dan kembali untuk setiap area
Apakah Anda pernah melakukan kontak dengan orang yang terinfeksi, dicurigai atau didiagnosis COVID-19?
Yes
No
Jika ya, cantumkan nama orang, hubungan & alamat, nomor kontak
Apakah Anda pernah atau sedang mengalami hal berikut
Rows
Ya
Tidak
Demam
1
2
Batuk
3
4
Sesak Napas
5
6
Nyeri dada terus menerus
7
8
Apakah anggota keluarga Anda mengalami gejala COVID-19 di atas?
Ya
Tidak
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah akurat dan lengkap.
Tanggal
-
Bulan
-
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Tanda Tangan
Kirim
Should be Empty: