Persetujuan Informasi Covid-19 Untuk Layanan Terapi Fisik Tatap Muka

Dokumen ini berisi informasi penting tentang keputusan Anda untuk berpartisipasi dalam layanan terapi fisik langsung untuk anak Anda yang disediakan di lingkungan rumah Anda.

Keputusan untuk bertemu tatap muka 

Kami telah sepakat untuk bertemu secara langsung untuk layanan terapi fisik anak Anda di lingkungan rumah Anda. Namun, saya mengharuskan kita bertemu melalui telehealth jika ada timbulnya lagi pendemi, atau jika masalah kesehatan lainnya muncul. Jika Anda khawatir tentang pertemuan melalui telehealth, kami akan membicarakannya terlebih dahulu dan mencoba mengatasi masalah apa pun. Anda mengerti bahwa saya dapat menentukan apakah kita beralih atau kembali ke telehealth untuk kesejahteraan semua orang jika saya yakin itu perlu.

Jika Anda memutuskan kapan saja Anda akan merasa lebih aman tetap bersama, atau kembali ke layanan telehealth, saya akan menghormati keputusan itu selama itu layak dan sesuai secara klinis. Penggantian untuk layanan telehealth, bagaimanapun juga ditentukan oleh perusahaan asuransi dan hukum yang berlaku, jadi ini adalah masalah yang mungkin juga kita perlu diskusikan. 

Risiko Paparan

Saya mengerti virus corona menyebabkan penyakit yang dikenal sebagai COVID-19. Saya mengerti virus corona memiliki masa inkubasi yang panjang dimana pembawa virus mungkin tidak menunjukkan gejala dan masih menular.

Saya mengerti bahwa layanan tatap muka dapat meningkatkan risiko keluarga saya, termasuk diri saya, terpapar COVID-19 meskipun saya dan terapis telah melakukan tindakan pencegahan. Saya sadar bahwa paparan COVID-19 dapat mengakibatkan penyakit parah, terapi intensif, intubasi yang diperpanjang dan/atau dukungan ventilator, perubahan yang mengubah hidup pada kesehatan saya, dan bahkan kematian. 

Tanggung Jawab Anda 

Untuk mendapat layanan secara langsung, Anda setuju untuk mengambil tindakan pencegahan tertentu yang akan membantu menjaga semua orang (Anda, saya, dan keluarga kita) aman dari paparan, penyakit, dan kemungkinan kematian. Jika Anda tidak mematuhi perlindungan ini, dapat mengakibatkan kami memulai/kembali ke pengaturan telehealth.

• Kami hanya akan membuat janji temu langsung jika setiap penghuni di rumah Anda bebas gejala.
• Anda akan bertanggung jawab untuk mengukur suhu anak Anda sebelum terapis datang ke rumah Anda pada kunjungan yang dijadwalkan. Jika suhunya melebihi 100.4 Fahrenheit, atau jika anak Anda memiliki gejala virus corona lainnya, Anda setuju untuk membatalkan janji temu atau melanjutkan menggunakan telehealth.
• Anda akan mencuci tangan Anda dan/atau menggunakan pembersih tangan saat terapis memasuki rumah.
• Jika penghuni rumah Anda dinyatakan positif virus corona/COVID-19, Anda akan segera memberi tahu terapis dan kami akan mengadakan sesi melalui telehealth hingga aman untuk kembali melakukan kunjungan langsung.

Pencegahan di atas dapat berubah jika pemerintah atau pedoman lokal, negara bagian atau federal menerbitkan tambahan panduan. Dalam hal tersebut, kami akan membahas perubahan yang diperlukan.

Tanggung Jawab Terapis

• Terapis hanya akan membuat janji temu langsung jika bebas gejala.
• Terapis akan membersihkan tangan sebelum memasuki rumah Anda dan akan mencuci dan/atau menggunakan pembersih tangan sebelum memulai sesi dengan dengan anak Anda.
• Terapis akan segera memberi tahu Anda jika dia atau anggota keluarga yang tinggal di rumahnya dinyatakan positif virus corona/COVID-19 sehingga Anda dapat mengambil tindakan pencegahan yang tepat.
• Terapis akan mendisinfeksi semua perlengkapan yang dianggap perlu untuk dibawa ke rumah.
• Terapis akan memakai masker atau penutup wajah saat berada di rumah Anda.

Dengan menandatangani di bawah ini, Saya menyatakan bahwa saya memahami dan menyetujui semua syarat, ketentuan, dan pernyataan dalam formulir ini.