• Formulir Persetujuan- Pandemi COVID 19

    Formulir Persetujuan- Pandemi COVID 19

  • Dengan mengirimkan formulir ini, Anda setuju dengan sukarela untuk melakukan Layanan Perawatan Pria selama pandemi.

  • Dengan memberikan inisial, Anda mengonfirmasi bahwa Anda setuju dengan pernyataan berikut:

  • Apakah Anda memiliki gejala berikut? - batuk, sesak napas, demam tinggi, nyeri otot, sakit tubuh, mual, kehilangan rasa/penciuman dalam 14 hari terakhir, apakah Anda telah melakukan kontak dengan seseorang yang memiliki gejala atau telah terinfeksi COVID-19?
  • Dalam 14 hari terakhir, pernahkan Anda kontak dengan siapa pun yang memiliki gejala atau telah terinfeksi COVID-19?
  • Apakah Anda tinggal dengan seseorang yang terinfeksi atau dikarantina karena COVID-19?
  • Apakah Anda baru saja bepergian (dalam 14 hari dari tanggal janji temu Anda) keluar New Jersey ke negara-negara bagian yang mewajibkan karantina mandiri atas perintah negara bagian?

  • Saya setuju untuk tidak mengunjungi salon untuk layanan apa pun yang diberikan jika saya memiliki gejala COVID-19. Saya mengakui bahwa informasi yang saya berikan dalam formulir persetujuan ini adalah akurat dan lengkap. Dengan menandatangani di bawah ini, saya mengonfirmasi bahwa saya mengerti dan setuju untuk semua syarat dan pernyataan dalam formulir ini.

  • Tanggal:
     / /
  • Clear
  •  
  • Should be Empty: