Formulir Persetujuan - Pandemi COVID 19

Formulir Persetujuan- Pandemi COVID 19
Dengan mengirimkan formulir ini, Anda setuju dengan sukarela untuk melakukan Layanan Perawatan Pria selama pandemi.
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon:
Kode Pos:
Dengan memberikan inisial, Anda mengonfirmasi bahwa Anda setuju dengan pernyataan berikut:
Saya setuju untuk mengikuti aturan pendirian selama janji temu saya untuk meminimalkan penyebaran.Saya mengonfirmasi bahwa saya belum didiagnosis dengan COVID-19 dalam 14 hari terakhir.Saya memverifikasi bahwa saya tidak menunggu hasil tes laboratorium untuk COVID-19Saya secara sukarela mencari layanan yang disediakan oleh Springfield Sport Barbershop LLC dan mengakui bahwa meningkatkan risiko saya tertular virus corona/COVID-19Saya bersedia untuk melakukan pemeriksaan suhu selama kunjungan saya ke salon sebelum layanan dimulai
Apakah Anda memiliki gejala berikut? - batuk, sesak napas, demam tinggi, nyeri otot, sakit tubuh, mual, kehilangan rasa/penciuman dalam 14 hari terakhir, apakah Anda telah melakukan kontak dengan seseorang yang memiliki gejala atau telah terinfeksi COVID-19?
YaTidak
Dalam 14 hari terakhir, pernahkan Anda kontak dengan siapa pun yang memiliki gejala atau telah terinfeksi COVID-19?
YaTidak
Apakah Anda tinggal dengan seseorang yang terinfeksi atau dikarantina karena COVID-19?
YaTidak
Apakah Anda baru saja bepergian (dalam 14 hari dari tanggal janji temu Anda) keluar New Jersey ke negara-negara bagian yang mewajibkan karantina mandiri atas perintah negara bagian?
YaTidak
Saya setuju untuk tidak mengunjungi salon untuk layanan apa pun yang diberikan jika saya memiliki gejala COVID-19. Saya mengakui bahwa informasi yang saya berikan dalam formulir persetujuan ini adalah akurat dan lengkap. Dengan menandatangani di bawah ini, saya mengonfirmasi bahwa saya mengerti dan setuju untuk semua syarat dan pernyataan dalam formulir ini.
Tanggal:
BulanHariTahun
Tanggal
Tanda Tangan :
Clear
Should be Empty:

Formulir Persetujuan- Pandemi COVID 19