Formulir Gejala COVID-19 BHFP

Formulir Gejala COVID-19
Formulir ini diisi setiap kali Anda menjadi sukarelawan untuk Benson Hill Food Proyek Drive-Thru. Anda harus menjawab "TIDAK" untuk setiap pertanyaan dalam kuesioner ini untuk memasuki lokasi fisik kami. Jika Anda menjawab "YA" untuk salah satu pertanyaan, mohon JANGAN datang dan menjadi sukarelawan. Jika Anda menjawab "YA" untuk salah satu pertanyaan ini, Anda harus menghubungi Monica Brown (425-221-5518) untuk langkah selanjutnya dan mencari penggantinya.
1) Apakah Anda memiliki gejala berikut dalam 24 jam terakhir?*
Ya Tidak
Batuk
Sesak napas atau kesulitan bernapas
Atau setidaknya DUA dari gejala berikut dalam 24 jam terakhir:*
Ya Tidak
Demam (biasanya 100.4 F atau lebih)
Menggigil
Badan bergemetar dan menggigil
Nyeri otot
Sakit kepala
Nyeri Tenggorokan
Baru kehilangan penciuman dan rasa
Jika Anda menjawab "Ya" untuk pertanyaan satu, jangan datang untuk menjadi sukarelawan. Anda harus: Karantina mandiri setidaknya selama 14 hari sejak tanggal pertama kali Anda mengalami salah satu gejala di atas; DAN Tunggu sampai Anda tidak demam selama minimal 3 hari (tanpa menggunakan obat penurun demam) DAN Perbaikan gejala pernapasan.

2) Dalam 14 hari terakhir pernahkah Anda:*

	Ya	Tidak
Pernah melakukan kontak dengan seseorang yang didiagnosis dengan COVID-19?
Pernah melakukan kontak dekat dengan seseorang yang memiliki gejala COVID-19?
Bepergian ke luar negeri atau naik kapal pesiar

Jika Anda menjawab "Ya" untuk bagian mana pun dari pertanyaan kedua, mohon jangan datang untuk menjadi sukarelawan. Anda harus mengkarantina diri setidaknya 14 hari.

Saya menyatakan sejauh pengetahuan saya bahwa informasi ini akurat.
Tanda Tangan Sukarelawan*
Clear
Name*
Nama DepanNama Belakang
Tanggal*
BulanHariTahun
Tanggal
Should be Empty:

	Ya	Tidak
Demam (biasanya 100.4 F atau lebih)
Menggigil
Badan bergemetar dan menggigil
Nyeri otot
Sakit kepala
Nyeri Tenggorokan
Baru kehilangan penciuman dan rasa

	Ya	Tidak
Batuk
Sesak napas atau kesulitan bernapas