Skrining Pra-Pelatihan Saat Pandemi Covid-19
Untuk keselamatan kita semua, harap isi dengan oleh Anda 24 jam sebelum sesi Anda. Mohon segera mencari pertolongan medis jika Anda memiliki salah satu gejala COVID-19 yang dikenali. Jika keadaan Anda berubah kapan saja, harap beritahu kami segera.
Nama
*
Nama Depan
Nama Belakang
Email
*
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
*
-
Apakah Anda mengalami salah satu gejala berikut dalam 14 hari terakhir?
Rows
Ya
Tidak
Suhu 38°C+
1
2
Sakit atau nyeri tubuh yang tidak dapat dijelaskan
3
4
Batuk kering persisten
5
6
Sesak napas
7
8
Menggigil dengan atau tanpa sakit badan
9
10
Baru-baru ini kehilangan penciuman dan perasa
11
12
Kelelahan yang tidak biasa
13
14
Apakah Anda pada saat tertentu pernah dinyatakan positif Covid-19?
Ya - Jika begitu, mohon dapatkan izin dari dokter umum Anda sebelum pelatihan
Tidak
Apakah ada anggota rumah tangga Anda yang terkena Covid-19 atau gejala-gejala di atas?
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah melakukan kontak dekat dalam 14 hari terakhir dengan seseorang yang memiliki gejala, atau telah merasakan positif COVID-19?
Ya
Tidak
Apakah Anda tergolong individu yang rentan atau berisiko tinggi dalam kaitannya dengan Covid-19?
Ya - sangat rentan
Ya - cukup rentan (mohon dapatkan izin dari dokter umum sebelum pelatihan)
Tidak
Sebagai bagian dari program uji dan penelusuran, kami diminta untuk menyimpan detail kontak Anda selama 21 hari. Ini hanya akan diteruskan jika tes postif untuk membantu menghentikan penyebaran virus dan meskipun sangat dianjurkan, partisipasi bersifat sukarela. Apakah Anda bersedia detail Anda disimpan untuk tujuan ini?
Ya
Tidak, saya ingin menyisih
Tanda Tangan
Kirim
Should be Empty: