Saya sepenuhnya memahami dan mengakui informasi di atas, risiko dan peringatan mengenai sistem kekebalan yang terganggu dan telah mengungkapkan kepada penyedia saya dalam kondisi apa pun pada riwayat kesehatan saya yang dapat mengakibatkan sistem kekebalan tubuh terganggu. Dengan menandatangani dokumen ini, saya menyatakan bahwa jawaban yang saya berikan di atas adalah benar dan akurat.