Formulir Pesetujuan & Pendaftaran Tes COVID-19
Nama
*
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal Lahir
*
-
Bulan
-
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Other
Phone Number
*
-
Kode Area
Nomor Telepon
Email
*
contoh@contoh.com
Alamat
*
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
Kabupaten / Kota
Provinsi
Kode Pos
Asuransi Utama
Sebutkan Nama Paket
Nomor Polis
Nomor Grup
Apakah Anda memiliki riwayat, atau saat ini memiliki, salah satu dari kondisi kesehatan di bawah ini? (Centang yang berlaku)
Kanker
Penyakit jantung
COPD
Disfungsi sistem imun
Gagal jantung kongestif
Penyakit arteri koroner
Kondisi otot jantung (Kardiomiopati)
Obesitas (Indeks Berat Tubuh > 30)
Penyakit sel sabit
Diabetes Mellitus Tipe 1 atau Tipe 2
Apakah Anda memiliki kondisi medis kronis lainnya (selain yang di atas)?
*
Ya
Tidak
Kondisi Medis Kronis
Harap isi kondisi medis kronis apa pun yang Anda miliki
Apakah Anda memiliki alergi obat?
*
Ya
Tidak
Alergi Obat
Harap isi alergi obat apa pun yang Anda miliki
Apakah Anda saat ini mengkonsumsi obat?
*
Ya
Tidak
Komsumsi Obat
Mohon cantumkan resep atau obat OTC atau suplemen yang Anda konsumsi secara teratur
Apakah Anda saat ini merokok atau menggunakan produk tembakau?
*
Ya
Tidak
Dalam 14 hari terakhir? (Centang semua yang berlaku)
*
Demam
Menggigil
Batuk
Sesak napas atau kesulitan bernapas
Kelelahan
Pegal-pegal atau nyeri otot
Sakit kepala
Kehilangan indera penciuman atau perasa
Sakit tenggorokan
Pilek atau hidung tersumbat
Mual atau muntah
Diare
Tidak ada gejala
Dalam 14 hari, apakah Anda memiliki kontak dekat (15 menit) dengan seseorang dengan gejala berikut? (Centang semua yang berlaku)
Seseorang yang memiliki gejala COVID-19 (daftar di atas) yang telah dites positif atau didiagnosis berdasarkan gejala klinis
Seseorang yang telah dites positif COVID-19 tapi tidak memiliki gejala
Tanda Tangan
*
Kirim
Should be Empty: