Formulir Persetujuan Perawatan Pada Masa COVID-19
Nama
*
Nama Depan
Nama Belakang
Email
*
contoh@contoh.com
Tanggal
*
 -
Bulan
 -
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Saya mengerti bahwa novel coronavirus menyebabkan penyakit yang dikenal sebagai COVID-19. Saya mengerti novel coronavirus memiliki masa inkubasi yang panjang yang mana pembawa virus mungkin tidak menunjukkan gejala tetapi masih memungkinkan untuk menularkan.
*
Please Select
YA
TIDAK
Saya mengonfirmasi bahwa saya TIDAK memiliki salah satu dari gejala COVID-19: Demam (Lebih dari 38 derajat celsius), batuk baru atau regresi batuk kronis, sakit tenggorokan yang tidak diketahui atau sudah ada sebelumnya, baru kehilangan penciuman atau rasa, gejala seperti flu, mual, muntah, atau diare.
*
Please Select
YA
TIDAK
Saya mengonfirmasi bahwa saya dalam kategori memiliki risiko tinggi seperti: diabetes, penyakit jantung, hipertensi, penyakit paru termasuk asma, kelainan imun, memiliki keganasan aktif, atau usia lebih dari 65 tahun. Saya telah membahas risiko tersebut dengan terapis saya dan saya setuju untuk melanjutkan pengobatan.
*
Please Select
YA
TIDAK
Saya mengonfirmasi bahwa saya saat ini TIDAK positif novel coronavirus.
*
Please Select
YA
TIDAK
Saya mengonfirmasi bahwa saya saat ini TIDAK sedang menunggu hasil laboratorium untuk tes novel coronavirus.
*
Please Select
YA
TIDAK
Saya mengonfirmasi bahwa saya BELUM kembali dari negara mana pun di luar kampung halaman saya dalam 14 hari terakhir. .
*
Please Select
YA
TIDAK
Saya mengonfirmasi bahwa saya BELUM pernah melakukan kontak dekat dengan seseorang yang telah dites positif novel coronavirus atau seseorang yang telah diminta isolasi mandiri dalam 10 hari terakhir.
*
Please Select
YA
TIDAK
Saya memverifikasi bahwa informasi yang telah saya berikan pada formulir persetujuan ini adalah benar dan akurat. Saya dengan sadar dan rela menyetujui untuk perawatan.
*
Please Select
YA
TIDAK
Tanda Tangan
*
Kirim
Should be Empty: