HALAMAN (Usaha Lapor Mandiri)
Cabang Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Wilayah I Cianjur
Sektoral Air Tanah
Nama Perusahaan
*
Perusahaan/Perseorangan
Lokasi Titik Sumur
*
Kab. Cianjur
Kab. Sukabumi
Kota Sukabumi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Identitas Sumur
*
Sumur Bor Dalam
Sumur Pantek
Sumur Gali
Jenis Sumur
Nomor Sumur
Kedalaman Sumur (m)
Spesifikasi Meter Air
*
Merk Meter Air
Ukuran Meter Air (mm)
No. Seri Meter Air
Tanggal Pelaporan
*
Volume Meter Air (Bulan Lalu)
*
Dalam Satuan m3 (Tanpa Desimal)
Volume Meter Air Utama (Bulan Ini)
*
Dalam Satuan m3 (Tanpa Desimal)
Foto Meter Air (Bulan Ini)
*
Volume Pemakaian Bulan Ini
Dalam Satuan m3
Keterangan
Diisi Ketika Tidak Ada Pengambilan Air Tanah
MAT (Muka Air Tanah)
*
Dalam Satuan m bmt
Geolocation
Penanggung Jawab Laporan
*
No. Handphone/WhatsApp (Pelapor)
*
Tanda Tangan Pelapor
*
Kirim Laporan
Should be Empty: