SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Untuk Kelas 5 - 6
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap
*
Tempat / Tanggal Lahir
*
Agama
*
Pekerjaan
*
Alamat
*
No. HP / Telepon
*
adalah orang tua / wali dari:
Nama Siswa
*
Tempat / Tanggal Lahir
*
Kelas
*
Agama
*
Alamat
*
No. HP / Telepon
*
Menyatakan;
*
Saya memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan pembelajaran secara tatap muka di sekolah dengan mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 serta semua ketentuan yang berlaku selama pembelajaran tatap muka. Saya bersedia membimbing dan mengawasi kesehatan anak saya serta menyediakan transportasi pulang pergi yang aman dan sesuai protokol kesehatan.
Saya tidak memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan pembelajaran secara tatap muka di sekolah. Saya bersedia mengawasi dan memfasilitasi anak saya supaya tetap aktif dalam mengikuti pembelajaran online serta memantau dalam pengumpulan tugas.
*
Bersedia memenuhi kebutuhan anak dalam rangka pencegahan penularan virus Covid-19.
*
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Tanda Tangan Orang Tua / Wali
*
Submit
Should be Empty: