Formulir Pendaftaran Lomba Lari 5K
Tanggal Lomba:
November 11, 2019
Lokasi:
3252 Cardinal Lane, Quincy, IL, 62301
Jam Lomba:
8:00 Pagi
Informasi Partisipan
Nama Lengkap
Nama Depan
Nama Belakang
Usia
Tanggal
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Tanggal
Jenis Kelamin
Please Select
Laki-Laki
Perempuan
Email
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
-
Kode Area
Nomor Telepon
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris Ke-2
Kabupaten / Kota
Provinsi
Kode Pos
Gambar Profil
Cari Berkas
Cancel
of
Ukuran Kaus
XS
S
M
L
XL
XXL
Detil Kontak Darurat
Nama Kontak Darurat
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon
-
Kode Area
Nomor Telepon
Hubungan dengan Kotak Darurat
Informasi Pembayaran
Metode Pembayaran
Please Select
Tunai
Kartu Kredit
Cek
PayPal
Transfer Bank
Biaya
prev
next
( X )
Biaya Registrasi
$30.00
$
30.00
Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kaus Acara
$10.00
$
10.00
Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
$0.00
$
0.00
Penafikan & Pelepasan
Saya mengonfirmasi bahwa saya dalam kondisi baik dan sehat.
Saya tidak memiliki kondisi medis atau riwayat medis yang akan mempengaruhi partisipasi saya dalam acara ini.
Saya mengakui bahwa lomba jalanan ini membutuhkan aktivitas fisik serta ada kemungkinan risiko dan bahaya.
Saya membebaskan penyelenggara lomba jalanan untuk tanggung jawab apa pun jika terjadi kecelakaan, penyakit atau cedera.
Saya mengonfirmasi bahwa semua informasi dalam formulir pendaftaran ini adalah akurat dan benar.
Tanda Tangan Partisipan
Tanggal Penandatanganan
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Tanggal
Tanda Tangan Orang Tua / Wali (Bila partisipan di bawah umur 18 tahun)
Tanggal
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Tanggal
Submit
Cetak Formulir
Should be Empty: