FORMULIR EVALUASI KESEHATAN
Kuesioner berikut adalah gambaran umum komprehensif tentang kesehatan Anda. Kuesioner ini akan memakan waktu sekitar 5 menit untuk menyelesaikan.
Nama Lengkap
Nama Depan
Nama Belakang
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
E-mail
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
-
Kode Area
Nomor Telepon
Sebelumnya
Selanjutnya
INFORMASI UMUM
Nama Dokter atau profesional kesehatan lain yang sedang Anda temui
Tanggal Lahir
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Date Picker Icon
Tinggi (jika diketahui)
Berat (jika diketahui)
Apa alasan utama Anda mencari layanan kesehatan?
*
Penurunan Berat Badan
Detoks (Pengeluaran Racun)
Pencegahan Penyakit
Perawatan Pra-konsepsi & Kehamilan
Kesehatan Pencernaan
PerlindunganKardiovaskular
Manajemen Stres
Saran Diet
Peningkatan Energi
SistemImun/Kekebalan
Peningkatan Olahraga
Manajemen Nyeri
Lainnya
Harap sebutkan alasan utama Anda
Pilihlah nilai pada setiap tiga pertanyaan berikut: 1 - 10 (1=buruk / 10=bagus sekali)
Bagaimana Anda menilai tingkat kesehatan Anda saat ini
*
Bagaimana Anda menilai tingkat energi atau vitalitas Anda saat ini
*
Bagaimana Anda menilai tingkat stres Anda saat ini
*
Berapa jam Anda tidur setiap malam?
*
Apakah Anda kesulitan untuk tidur?
*
Please Select
Tidak
Ya
Apakah Anda sering terbangun atau mudah terbangun?
*
Please Select
Ya
Tidak
Apakah Anda harus pergi ke kamar mandi di malam hari?
*
Please Select
Ya
Tidak
Apakah Anda mendengkur atau memiliki masalah pernapasan saat tidur?
*
Please Select
Ya
Tidak
Tidak yakin
Apakah Anda memiliki alergi yang diketahui
*
Please Select
Ya
Tidak
Harap ketikan alergi yang diketahui
*
Harap sebutkan obat apa saja yang sedang Anda konsumsi (cth. warfarin, kontrasepsi, pencahar)
Harap ketikan suplement apa saja yang sedang Anda konsumsi
Apakah Anda memiliki keluhan kesehatan utama? Tolong jelaskan.
Apakah ada kondisi medis berikut dalam riwayat keluarga Anda yang Anda ketahui? silakan centang semua yang sesuai
Arthritis
Asma
Gangguan Autoimun (misalnya lupus, rheumatoid arthritis)
Gangguan usus
Kanker
Dimensia / Alzeihmers
Depresi
Diabetes
Serangan jantung
Tekanan darah tinggi
Kolesterol tinggi
Tekanan darah rendah
Penyakit mental
Distrofi otot
Obesitas
Osteoporosis
Osteoporosis
Gangguan kulit
Stroke
Tiroid terlalu aktif
Tiroid kurang aktif
Lainnya
Info tambahan yang mungkin ingin Anda bagikan
Selanjutnya: Diet dan Gaya Hidup . .
Sebelumnya
Selanjutnya
Apakah Anda berolahraga?
*
Tidak pernah
1-2 kali seminggu
3-4 kali seminggu
5-6 kali seminggu
Setiap hari
Harap sebutkan jenis olahraga yang Anda lakukan secara teratur:
Apakah Anda merokok?
*
Please Select
Ya
Tidak
Berapa banyak per minggu?
Apakah Anda mengonsumsi narkoba?
Please Select
Ya
Tidak
Harap sebutkan narkoba yang Anda konsumsi?
Harap sebutkan alergi / intoleransi makanan apa pun yang Anda ketahui?
Berapa gelas air putih yang Anda minum setiap hari?
*
Apakah Anda minum alkohol?
Ya
Tidak
Berapa banyak per minggu?
*
Sebelumnya
Selanjutnya
Riwayat kesehatan pasien
Frekuensi latihan (hari per minggu):
*
6 - 7
3 - 5
1 - 2
0
Vegetarian or vegen :
*
Please Select
Tidak
Ya
Usia >50 tahun:
*
Please Select
Tidak
Ya
Berencana memiliki bayi dalam 3-6 bulan ke depan:
*
Please Select
Tidak
Ya
Hamil atau menyusui:
*
Please Select
Tidak
Ya
Sebelumnya
Selanjutnya
Apakah Anda sering diet?
*
Please Select
Tidak
Ya
Apakah Anda tidak senang dengan berat badan Anda?
*
Please Select
Tidak
Ya
Sebelumnya
Selanjutnya
Apakah keluarga Anda memiliki riwayat penyakit diabetes, jantung, kanker, atau penyakit utama lainnya?
*
Apakah Anda ingin kami mengirimi salinan Kuesioner Evaluasi Kesehatan Anda melalui E-mail?
*
Please Select
Ya
Tidak
Alamat E-mail pilihan Anda
*
contoh@contoh.com
Selesai
Should be Empty: