Formulir Intake Doula

Selamat atas kehamilan Anda! Terima kasih telah meluangkan waktu untuk mengisi formulir ini sehingga kami dapat mengenal Anda lebih baik dan memiliki gagasan tentang bagaimana saya dapat mendukung Anda selama kehamilan, kelahiran, dan pascapersalinan Anda.

Nama Anda

Nama DepanNama Belakang

Nama Pasangan Anda

Nama DepanNama Belakang

Dokter/ Bidan / Nama Praktek

Nama DepanNama Belakang

Rumah sakit untuk pengiriman

Alamat

Nama Jalan

Nama Jalan Baris Ke-2

Kabupaten / KotaProvinsi

Kode PosNegara

E-mail

contoh@contoh.com

Nomor Telepon

Kode AreaNomor Telepon

Telepon Seluler

Kode AreaNomor Telepon

Tentang Bayi Anda

Perkiraan Tanggal Lahir

BulanHariTahun

Jenis Kelamin Bayi

Nama Bayi (jika tahu)

Metode Pemberian Makan Yang

Tentang Kesehatan Anda

Harap sebutkan kesehatan umum Anda

Apakah Anda memiliki alergi yang perlu saya ketahui?

Jelaskan komplikasi setiap yang Anda alami dengan kehamilan ini, dan segala batasan yang pengasuh Anda berikan kepada Anda, dan obat apa pun yang sedang Anda konsumsi.

Persiapan Untuk Persalinan

Pernahkan Anda melahirkan sebelumnya?

Sudahkan Anda mengambil atau apakah Anda berencana mengambil kelas pendidikan melahirkan? Jika telah, sebutkan apa saja dan dimana?

Harap sebutkan kelas lin yang telah Anda ambil atau rencanakan untuk hadir.

Siapa yang Anda rencanakan untuk membantu Anda dengan persalinan Anda?

Siapa yang Anda ingin orang tersebut hadir saat persalinan?

Apakah Anda memiliki dokumen visi kelahiran?

Bagaimana perasaan Anda tentang intervensi saat persalinan?

Jenis manajemen nyeri apa yang Anda inginkan?

Other

Cara lain untuk meningkatkan kenyamanan yang ingin Anda gunakan dalam persalinan?

Apakah visi Anda untuk kelahiran ini?

Apa harapan Anda pada saya sebagai Doula Anda?

Ada pertanyaan atau masalah lain?

Elemen Penting