Saya, yang bertanda tangan di bawah ini   Nama DepanNama Belakang   , adalah orang tua atau wali sah dari anak/remaja yang bernama   Nama DepanNama Belakang   , yang lahir pada   Tanggal Lahir  dan tinggal di   Alamat JalanAlamat Baris Ke-2 Kabupaten/KotaKode Pos   NegaraAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanThe BahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCook IslandsCosta RicaCote d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDemocratic Republic of the CongoDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench PolynesiaGabonThe GambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiNorth KoreaSouth KoreaKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNagorno-KarabakhNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandTurkish Republic of Northern CyprusNorthern MarianaNorwayOmanPakistanPalauPalestinePanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarRepublic of the CongoRomaniaRussiaRwandaSaint BarthelemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSomalilandSouth AfricaSouth OssetiaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbardeSwatiniSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTransnistria PridnestrovieTrinidad and TobagoTristan da CunhaTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamBritish Virgin IslandsIsle of ManUS Virgin IslandsWallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe    . Untuk situasi apa pun, saya menjamin bahwa saya akan dapat dihubungi di nomor ini      Kode AreaNomor Telepon   . Sebagai orang tua atau wali sah, saya telah diberitahu secara lengkap semua kegiatan yang akan diikuti oleh sang anak/remaja. Saya memahami struktur umum kegiatan/program olahraga dan tidak perlu diberitahu tentang setiap kegiatan. Anak saya saat ini sedang/mengalami kondisi/penyakit berikut:    Cacar air   Campak     Penyakit/Kondisi Lainnya   , dan memiliki alergi ini:     Sengatan Serangga   Serbuk Sari   Tumbuhan Beracun, Oak   Kacang   Kedelai   Gandum  ,   Alergi Lainnya.   Saya dengan ini secara sukarela melepaskan, membebaskan selamanya terhadap komunitas, korporasi, pejabat, direktur, karyawan, sukarelawan dan agen dari semua klaim, tuntutan, atau penyebab tindakan, yang terkait dengan keikutsertaan anak saya dalam program, penggunaan peralatan, dan fasilitasnya. Saya setuju untuk membayar setiap dan semua biaya pengobatan yang dikeluarkan dan memberikan izin kepada dokter atau tenaga kesehatan profesional untuk memberikan perawatan medis jika diperlukan. Informasi yang saya berikan dalam formulir ini adalah lengkap dan akurat. Dengan menandatangani formulir ini pada Tanggal  , Saya menyatakan bahwa saya telah mengetahui sepenuhnya tentang isi Formulir Pelepasan dan Persetujuan Orang Tua ini dengan membacanya sebelum saya menandatanganinya. Saya menjamin bahwa saya memiliki semua hak, kuasa, dan hak istimewa dari orang tua atau wali sah yang diperlukan untuk menandatangani dokumen ini dengan kekuatan hukum yang mengikat.   Tanda Tangan Nama DepanNama BelakangÂ