Formulir Medis
Isi Informasi Medis Anda Dengan Hati-Hati
Nama
Nama Depan Nama Belakang
Nomor Telepon
Kode Area Nomor Telepon
Tanggal Lahir
Bulan Hari Tahun
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris Ke-2
Kabupaten/Kota Provinsi
Kode Pos Negara
Informasi Kontak Dalam Keadaan Darurat
Nama
Nama Depan Nama Belakang
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris Ke-2
Kabupaten/Kota Provinsi
Kode Pos Negara
Telepon Rumah
Kode Area Nomor Telepon
Telepon Kerja
Kode Area Nomor Telepon
Sejarah Medis Umum
Apakah Perkemahan telah imunisasi terbaru?
Ya Tidak
Lampirkan catatan imunisasi atau surat pernyataam
Cari Berkas
Cancelof
Tanggal terakhir vaksin Tetanus, Diptheria, Pertussis (DTaP)?
Bulan Hari Tahun
Tanggal
Apakah anak Anda memiliki alergi makanan, obat-obatan atau lingkungan?
Ya Tidak
Alergi? Pilih semua yang berlaku
Food Medication Environmental
Tolong sebutkan dan jelaskan alergi apa saja
Apakah Anda sudah mendapatkan vaksinasi Hepatitis B*
Ya Tidak
Informasi Kekebalan (Harap dicatat: informasi ini harus disediakan sebelum bekerja atau Anda tidak akan diizinkan untuk bekerja):
Cacar Air (Varicella):
Kebal Tidak Kebal
Campak:
Kebal Tidak Kebal
Riwayat Medis Yang Signifikan (operasi, cedera, penyakit serius):
Daftar apa saja mengenai Masalah Medis (asma, kejang, sakit kepala):
Apakah ada obat yang diperlukan?
Ya Tidak
Daftar obat apa saja yang diminum secara teratur:
Dalam keadaan darurat apakah anak ini memerlukan bantuan tambahan (lebih dari anak-anak lain pada usia yang sama atau dalam kelompok yang sama) untuk mengungsi?
Ya Tidak
Harap Jelaskan
Dalam keadaan dimana program penitipan anak harus dievakuasi, apakah ada obat-obatan atau perbekalan yang harus dibawa bersama anak ini?
Ya Tidak
Saya menyetuji administrasi berikut: Tabir surya - produk atau lotion tropis, dosis tepat: aplikasikan bebas per area yang terpapar, untuk diberikah: sebelum paparan sinar matahari yang tinggi.
Detail Asuransi Medis
Nama Perusahaan Asuransi:
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris Ke-2
Kabupaten/Kota Provinsi
Kode Pos Negara
Nomor Polis:
Tanggal Kadaluarsa:
Bulan Hari Tahun
Pemeriksaan Fisik
Tinggi:
Berat:
Should be Empty:

Formulir Medis