Form Skrinning COVID-19
RS AN-NISA
Nama
*
First Name
Last Name
Tanggal Lahir
*
/
Day
/
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Status
*
Pasien
Pendamping Pasien
Tamu
Lain-lain
Nomor Rekam Medis
Tanggal Kunjungan
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda mengalami gejala seperti di bawah ini?
*
Demam (suhu >37,5 C)
Batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak nafas
Hilang penciuman/pengecapan
Tidak ada gejala di atas
Dalam 14 hari terakhir, apakah anda memiliki riwayat perjalanan dari salah satu di bawah ini?
*
Daerah transmisi lokal di Indonesia (zona merah/kuning)
Perjalanan dari dan/atau ke luar negeri
Tidak ada riwayat perjalanan
Dalam 14 hari terakhir, apakah anda memiliki riwayat kontak dengan penderita COVID-19 (Suspek, Probabel, Konfirmasi)
*
Ya
Tidak
Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah diperiksa dengan Rapid Antibody/Rapid Antigen/Swab PCR dengan hasil positif
*
Ya
Tidak
Skor Skrining
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mengisi formulir ini dengan jujur dan benar.
*
Setuju
Submit
Should be Empty: