Form Kesediaan Moderator/Pembicara/Juri Paper
Nama Lengkap dan Gelar
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Alamat Instansi
Jabatan
Riwayat Pendidikan Dokter Umum. Tahun Lulus
Riwayat Pendidikan Dokter Spesialis. Tahun Lulus
Program Studi Spesialis
Riwayat Pendidikan Dokter Subspesialis, Tahun Lulus
Program Studi Subspesialis
Nomor Telepon
Email
Bersedia menjadi Moderator/Pembicara/Juri Paper
Saya bersedia menjadi Moderator/Pembicara/Juri di dalam acara ACS 2022
Bersedia/ Tidak Bersedia
Saya bersedia Materi presentasi, gambar, ataupun video yang didokumentasikan oleh Panitia ACS 2022 untuk dipublikasikan di media sosial oleh Panitia ACS 2022
Bersedia/ Tidak Bersedia
Tanda Tangan
Submit
Should be Empty: