Permintaan Sertifikat Asuransi
Nama Pemegang Polis
Nama Depan
Nama Keluarga
Nama DBA
Nomor Polis
Diminta Oleh
*
Nama Depan
Nama Keluarga
Alamat Email Anda
*
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
*
Informasi Pemegang Sertifikat
Nama Pemegang Sertifikat
Nama Depan
Nama Keluarga
Alamat Pemegang Sertifikat
*
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris 2
Kota
Provinsi
Kode Pos
Email Pemegang Sertifikat
contoh@contoh.com
Pemegang Sertifikat Nama sebagai Tertanggung Tambahan
*
Please Select
Ya
Tidak
Nama Tertanggung Tambahan
Harap cantumkan nama Tertanggung Tambahan; pisahkan nama tambahan dengan koma atau titik koma.
Apakah ada kewajiban kontraktual untuk menyebutkan nama pihak tertanggung tambahan di atas?
*
Please Select
Ya
Tidak
Jika tidak, jelaskan mengapa diperlukan?
Proyek sedang atau akan ditempati oleh
*
Deskripsi Pekerjaan Terperinci
*
Apa saja operasi dari tertanggung tambahan yang diminta?
*
Apakah tertanggung tambahan terlibat dengan konstruksi BARU kondominium, perumahan petak, subdivisi, rumah tanah atau gedung apartemen:
*
Please Select
Ya
Tidak
Apakah tertanggung tambahan memiliki asuransinya sendiri untuk menutupi eksposurnya sendiri.
*
Please Select
Ya
Tidak
Lokasi Pekerjaan/Proyek
*
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris 2
Kota
Provinsi
Kode Pos
Proyek ditempati atau akan ditempati oleh (Contoh: toko, tempat tinggal, rumah sakit)
*
Tipe Proyek
*
Please Select
Industri
Perumahan
Komersial
Tipe Pekerjaan
Please Select
Renovasi
Konstruksi Baru
Perbaikan dan Layanan
Penambahan Kamar
Jika itu konstruksi perumahan BARU, apakah itu kondominium, perumahan petak, subdivisi, rumah tanah atau gedung apartemen?
Please Select
Ya
Tidak
Apakah pekerjaan ini termasuk dalam kategori klaim cacat konstruksi?
Please Select
Ya
Tidak
Komentar
Unggah File
Unggah File
Drag and drop files here
Choose a file
Unggah salinan persyaratan asuransi, kontrak, dll.
Cancel
of
Kirim
Should be Empty: