Formulir Inspeksi Lokasi
Nama
Nama Depan
Nama Keluarga
Lokasi
*
Tanggal
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
APD - Alat pelindung diri dipakai untuk meminimalkan paparan terhadap bahaya yang menyebabkan cedera dan penyakit serius di tempat kerja.
Rows
Ya
Tidak
N/A
Pelindung mata disediakan dan digunakan
1
2
3
Pelindung pendengaran disediakan
4
5
6
Helm pelindung disediakan dan digunakan
7
8
9
Sepatu bot kerja dikenakan oleh karyawan (berujung baja jika diperlukan)
10
11
12
Respirator/program perlindungan pernapasan tersedia. (catatan uji kecocokan tersedia)
13
14
15
Helm las/pemotongan, pelindung mata, sarung tangan, dan celemek tersedia dan dikenakan saat diperlukan
16
17
18
Tangga/Tangga Kecil - Bekerja di atas dan di sekitar tangga dan tangga kecil berbahaya. Tangga dan tangga kecil merupakan sumber utama cedera dan kematian di kalangan pekerja konstruksi.
Rows
Ya
Tidak
N/A
Tangga diperiksa apakah terdapat cacatnya
19
20
21
Tangga memanjang 3' di atas landasan dan diamankan
22
23
24
Tangga dimiringkan 1' dari vertikal untuk setiap ketinggian 4'
25
26
27
Tangga diamankan di tempatnya.
28
29
30
Tangga bebas dari puing-puing, bahaya terpeleset, tersandung, dan jatuh
31
32
33
Tangga dilengkapi dengan pegangan tangga
34
35
36
Perlindungan Jatuh Umum - Perlindungan jatuh adalah penggunaan kontrol yang dirancang untuk melindungi personel agar tidak jatuh atau jika mereka jatuh, untuk menghentikan mereka tanpa menyebabkan cedera parah. Biasanya, perlindungan jatuh diterapkan saat bekerja di ketinggian lebih dari 6 kaki, tetapi mungkin relevan saat bekerja di dekat tepi mana pun, seperti di dekat lubang atau galian, atau melakukan pekerjaan di permukaan yang curam.
Rows
Ya
Tidak
N/A
Penutup lantai ditutup atau dijaga (penutupnya aman)
37
38
39
Pekerja yang terpapar resiko jatuh dari ketinggian 6 kaki atau lebih dilindungi
40
41
42
Perancah - Setiap karyawan yang berada lebih dari 10 kaki di atas harus dilindungi dari jatuh dengan pagar pembatas atau sistem penahan jatuh.
Rows
Ya
Tidak
N/A
Orang yang kompeten ditugaskan untuk mengawasi pemasangan/pembongkaran
43
44
45
Orang yang kompeten ditugaskan untuk melakukan inspeksi rutin atau pra-penggunaan
46
47
48
Permukaan kerja setinggi 10' atau lebih dilengkapi dengan pagar pembatas
49
50
51
Permukaan kerja bebas dari serpihan, bahaya terpeleset, tersandung, dan jatuh
52
53
54
Penggalian dan Parit - Pemberi kerja harus memastikan bahwa orang yang kompeten memeriksa semua penggalian, area yang berdekatan, dan sistem perlindungan setiap hari untuk kemungkinan runtuhnya tanah, indikasi kegagalan sistem dan peralatan perlindungan, atmosfer berbahaya, dan kondisi berbahaya lainnya. Pemeriksaan harus dilakukan sebelum pekerjaan dimulai dan sesuai kebutuhan selama shift.
Rows
Tidak Puas
Agak Puas
Puas
Sangat Puas
Orang yang kompeten ditugaskan untuk mengawasi operasi setiap saat
55
56
57
58
Semua galian dan parit sedalam 4 kaki atau lebih dilengkapi dengan sistem pelindung
59
60
61
62
Tangga atau sarana keluar cepat lainnya dalam jarak 25 kaki dari setiap pekerja
63
64
65
66
Tumpukan tanah setidaknya 2 kaki dari tepi galian atau parit
67
68
69
70
Listrik - Bahaya listrik dapat menyebabkan luka bakar, sengatan listrik, dan mengakibatkan kematian. Asumsikan bahwa semua kabel dialiri tegangan yang mematikan.
Rows
Ya
Tidak
N/A
Program Konduktor Pembumian GFCI atau Peralatan Terjamin telah diterapkan
71
72
73
Semua stopkontak diperiksa untuk memastikan kabelnya terpasang dengan benar dan GFCI diperiksa jika berlaku
74
75
76
Semua peralatan dan perkakas diperiksa untuk mengetahui jika adanya cacat pada kabel dan steker
77
78
79
Kabel ekstensi dalam kondisi baik
80
81
82
Sumber listrik seperti kotak panel, saluran udara, dll. ditandai
83
84
85
Silinder - Penanganan silinder gas terkompresi yang salah – yang dapat memiliki tekanan internal hingga 2.500 pon per inci persegi – dapat berakibat fatal. Menjatuhkan, menjungkirbalikkan, atau memaparkan silinder pada panas dapat menyebabkan retakan pada cangkang silinder, yang dapat mengakibatkan ledakan yang mengandung serpihan.
Rows
Tidak Puas
Agak Puas
Puas
Sangat Puas
Tabung oksigen dan bahan bakar dipisahkan dan diamankan dengan benar
86
87
88
89
Tabung gas bertekanan diberi label
90
91
92
93
Tabung dimatikan dan tutup katup terpasang saat tidak digunakan
94
95
96
97
Selang dan obor bebas dari cacat
98
99
100
101
Pencegahan Kebakaran - Alat pemadam kebakaran merupakan salah satu garis pertahanan pertama Anda saat terjadi kebakaran kecil. Jika bekerja di bangunan bertingkat, pastikan ada akses ke alat pemadam kebakaran di setiap lantai. Alat pemadam kebakaran harus terlihat jelas dan mudah diakses. Menurut OSHA 1926.150(c)(1)(i), alat pemadam kebakaran harus disediakan untuk setiap 3.000 kaki persegi bangunan yang dilindungi.
Rows
Tidak Puas
Agak Puas
Puas
Sangat Puas
Cairan yang mudah terbakar disimpan jauh dari sumber api
102
103
104
105
Wadah portabel yang berisi cairan tersebut telah disetujui dan memiliki tutup yang dapat menutup sendiri
106
107
108
109
Tersedia alat pemadam api yang terisi daya dengan benar dalam jumlah yang memadai
110
111
112
113
Alat pemadam api ditempatkan dengan benar dan diberi label pemeriksaan terkini
114
115
116
117
Sampah/puing yang mudah terbakar dijauhkan dari operasi pengelasan dan pemotongan
118
119
120
121
Kain berminyak dibuang ke dalam wadah limbah yang dapat menutup sendiri yang telah disetujui
122
123
124
125
Peralatan dan Perkakas - Karyawan harus dilatih dalam penggunaan semua perkakas yang tepat. Karyawan harus mampu mengenali bahaya yang terkait dengan berbagai jenis perkakas dan tindakan pencegahan keselamatan yang diperlukan.
Rows
Tidak Puas
Agak Puas
Puas
Sangat Puas
Peralatan dan perkakas dalam kondisi baik
126
127
128
129
Peralatan yang rusak ditandai dan disingkirkan dari area kerja
130
131
132
133
Pelindung peralatan dan perkakas terpasang dan dalam kondisi baik
134
135
136
137
Ruang Tertutup - Area kerja yang (1) cukup besar untuk dimasuki karyawan, (2) memiliki akses masuk atau keluar yang terbatas, dan (3) tidak dirancang untuk ditempati terus-menerus, dianggap sebagai ruang tertutup. Ruang-ruang ini dapat menimbulkan bahaya fisik dan atmosfer yang dapat dicegah jika ditangani sebelum memasuki ruang tersebut untuk melakukan pekerjaan.
Rows
Ya
Tidak
N/A
Peralatan pengambilan sampel udara dikalibrasi
138
139
140
Sampel udara menunjukkan konsentrasi oksigen yang dapat diterima. (19,5% hingga 23,5%)
141
142
143
Sampel udara menunjukkan ruang bebas dari gas beracun/mudah terbakar/meledak
144
145
146
Petugas terlatih ditugaskan untuk menjaga kontak konstan dengan semua pekerja di dalam ruang
147
148
149
Petugas terlatih ditugaskan untuk memeriksa ulang kualitas udara secara berkala selama proyek berlangsung
150
151
152
Komunikasi Bahaya - Semua pekerjaan yang memiliki hubungan dengan bahan kimia berbahaya di tempat kerja harus memiliki label dan lembar data keselamatan untuk pekerja yang terpapar, dan melatih mereka untuk menangani bahan kimia tersebut dengan tepat.
Rows
Ya
Tidak
N/A
Program Komunikasi Bahaya Tertulis telah diterapkan
153
154
155
Program tertulis mencakup daftar lengkap semua bahan kimia
156
157
158
SDS tersedia untuk setiap bahan kimia dalam daftar
159
160
161
Wadah bahan kimia diberi label dengan benar
162
163
164
Pertolongan Pertama - Peralatan pertolongan pertama harus disediakan di tempat kerja atau persediaan tambahan harus disertakan dalam peralatan pertolongan pertama: 1. Bantalan kasa (minimal 4 x 4 inci). 2. Dua bantalan kasa besar (minimal 8 x 10 inci). 3. Perban berperekat kotak (band-aid). 4. Satu bungkus perban rol kasa selebar minimal 2 inci. 5. Dua perban segitiga. 6. Agen pembersih luka seperti tisu basah yang disegel. 7. Gunting. 8. Setidaknya satu selimut. 9. Pinset. 10. Pita perekat. 11. Sarung tangan lateks. 12. Peralatan resusitasi seperti kantong resusitasi, saluran napas, atau masker saku. 13. Dua perban elastis. 14. Belat. 15. Petunjuk untuk meminta bantuan darurat.
Rows
Ya
Tidak
N/A
Peralatan pertolongan pertama mudah diakses oleh semua pekerja
165
166
167
Isi peralatan pertolongan pertama telah disetujui oleh penyedia layanan kesehatan yang berkualifikasi
168
169
170
Peralatan pertolongan pertama meliputi sarung tangan karet, pelindung mata, dan masker CPR
171
172
173
Penyedia pertolongan pertama yang terlatih di lokasi
174
175
176
Tata Graha - Lokasi konstruksi dapat menimbulkan banyak bahaya bagi karyawan saat mereka melakukan aktivitas terkait konstruksi. Menjaga lokasi konstruksi agar relatif bersih dari puing-puing dapat mengurangi bahaya lebih jauh. Tata graha yang baik memberi manfaat jauh, melampaui upaya tambahan yang diperlukan untuk membangun praktik tata graha yang baik, di lokasi konstruksi.
Rows
Ya
Tidak
N/A
Tersedia wadah yang sesuai untuk pembuangan sampah dan puing-puing
177
178
179
Jalan dan lorong bebas dari sampah, puing-puing, dan bahan lain
180
181
182
Wadah sampah dan puing kosong
183
184
185
Peralatan tidak digunakan dan disimpan dengan benar
186
187
188
Alat yang tidak digunakan disimpan dalam kotak kerja
189
190
191
Pipa, saluran, saluran udara, dan bahan lainnya disimpan dengan rapi
192
193
194
Lainnya
Rows
Ya
Tidak
N/A
Air minum mudah diakses oleh semua pekerja
195
196
197
Toilet bersih dan pribadi dapat diakses oleh semua pekerja
198
199
200
Poster Lokasi Kerja OSHA dipasang
201
202
203
Nomor telepon darurat dipasang atau disediakan untuk semua pekerja
204
205
206
Tindakan yang harus dilakukan
Hal-hal yang memerlukan tindakan korektif
Hal-hal yang memerlukan tindakan korektif
Hal-hal yang memerlukan tindakan korektif
Hal-hal yang memerlukan tindakan korektif
Hal-hal yang memerlukan tindakan korektif
Hal-hal yang memerlukan tindakan korektif
Hal-hal yang memerlukan tindakan korektif
Hal-hal yang memerlukan tindakan korektif
Tanda Tangan
*
Kirim
Should be Empty: