Formulir Pernyataan Bebas Konflik Kepentingan

Pernyataan Bebas Konflik Kepentingan
Formulir ini mewajibkan individu untuk mengungkapkan detail mengenai setiap dan semua kepentingan yang relevan yang mungkin bertentangan dengan tugas dan tanggung jawab mereka dalam proses seleksi hibah.
Secara konsep, konflik kepentingan dapat terjadi jika seseorang dalam tugas resminya atau memiliki peran atau tanggung jawab yang dapat mempengaruhi keputusan atau pemilihan, dapat memiliki hubungan atau afiliasi tertentu. Hal ini mungkin disebabkan oleh kemungkinan pengaruh dalam pelaksanaan tugas resminya yang dapat merusak kepercayaan dan keyakinan publik.
Harap isi formulir ini sebagai pernyataan bahwa tidak ada konflik kepentingan dalam posisi Anda dalam proses seleksi dan keputusan untuk hibah kepada para pelamar.
Nama
Nama DepanNama Belakang
Nomor Telepon
Harap masukkan nomor telepon yang valid.
Email
contoh@contoh.com
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
KotaProvinsi
Kode Pos
Dengan ini saya menyatakan sepengetahuan saya bahwa saya:
Tidak mempunyai kepentingan yang nyata atau pribadi dalam pemilihan atau pemberian hibah kepada salah satu pelamar atau penerima hibah dalam program tersebut.Tidak mempunyai anggota keluarga sampai dengan derajat sipil keempat, yang menjadi pemohon, atau karyawannya, yang mempunyai kepentingan nyata atau pribadi.Tidak mempunyai kepentingan pribadi yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan pemohon hibah program iniTidak memiliki kepentingan pribadi atau kepentingan nyata yang dapat mempengaruhi tugas atau tanggung jawab saya dalam memilih penerima hibah atau penerima penghargaan dalam program ini
Pernyataan Lainnya
Nyatakan pernyataan tambahan yang bukan bagian dari, atau pengecualian di atas
Saya dengan ini menyatakan bahwa saya sepenuhnya memahami bahwa jika terdapat informasi yang menyebabkan saya berada dalam posisi yang dapat menimbulkan konflik kepentingan terkait tugas dan tanggung jawab saya setelah pernyataan ini, saya akan memberi tahu Komite.
Saya akan mematuhi aturan dan regulasi yang ditetapkan oleh institusi, termasuk aturan dan regulasi yang relevan terkait konflik kepentingan.
Saya dengan ini menyatakan di bawah sumpah bahwa saya membuat pernyataan konflik kepentingan ini dengan rincian di atas yang benar dan tepat menurut pengetahuan saya dan dengan itikad baik.
Tanggal Penandatanganan
MonthDayYear
Tanggal
Tanda Tangan
Clear
Should be Empty: