Formulir Persetujuan Tato
Informasi Klien
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Usia
Tanggal Lahir
-
Month
-
Day
Year
Tanggal
Nomor Telepon
Email
contoh@contoh.com
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
Kota
Provinsi
Kode Pos
Kuesioner Pra-Prosedur
Apakah Anda sedang dalam pengaruh narkoba atau alkohol?
Ya
Tidak
KHSUS WANITA: Apakah Anda hamil atau menyusui?
Ya
Tidak
Apakah Anda memiliki penyakit menular?
Ya
Tidak
Apakah Anda memiliki penyakit kulit?
Ya
Tidak
Kondisi kulit (misalnya Ruam, eksim, infeksi, psoriasis, bintik-bintik, dll.)
Jika ya, harap identifikasi kondisinya.
Mohon diceritakan mengenai riwayat kesehatan Anda (misalnya Diabetes, Penyakit Kardiovaskular, Epilepsi, Penyakit yang berhubungan dengan darah, dsb.)
Jika ya, harap identifikasi kondisinya.
Pernyataan dan Pengabaian
1
Saya memahami bahwa prosedur ini merupakan perubahan permanen pada kulit dan tubuh saya.
2
Saya mengizinkan tato saya difoto dan digunakan untuk memamerkan portofolio Toko Tato.
3
Saya setuju bahwa Toko Tato tidak menawarkan pengembalian uang.
4
Saya setuju bahwa studio tidak memiliki cara untuk mengidentifikasi apakah saya alergi terhadap unsur atau bahan yang akan digunakan untuk tato saya.
5
Saya mengerti bahwa saya perlu merawat tato dengan mengikuti petunjuk yang diberikan oleh Toko Tato.
6
Saya mengerti bahwa saya mungkin terkena infeksi jika saya tidak mengikuti petunjuk yang diberikan kepada saya berkenaan dengan perawatan makanan untuk tato saya.
7
Saya mengganti rugi dan membebaskan Toko Tato dari segala tuntutan, biaya, kerusakan, dan tanggung jawab.
8
Saya mengonfirmasi bahwa informasi yang saya berikan dalam dokumen ini akurat dan benar.
Tanda Tangan Klien
Tanggal Penanda Tanganan
-
Month
-
Day
Year
Tanggal
Kirim
Should be Empty: