Formulir Persetujuan Tato

Nama

Nama DepanNama Belakang

Usia

Tanggal Lahir

Tanggal

Nomor Telepon

Format: (000) 000-0000.

Email

contoh@contoh.com

Alamat

Alamat Jalan

Alamat Jalan Baris ke-2

KotaProvinsi

Kode Pos

Apakah Anda sedang dalam pengaruh narkoba atau alkohol?

KHSUS WANITA: Apakah Anda hamil atau menyusui?

Apakah Anda memiliki penyakit menular?

Apakah Anda memiliki penyakit kulit?

Kondisi kulit (misalnya Ruam, eksim, infeksi, psoriasis, bintik-bintik, dll.)

Jika ya, harap identifikasi kondisinya.

Mohon diceritakan mengenai riwayat kesehatan Anda (misalnya Diabetes, Penyakit Kardiovaskular, Epilepsi, Penyakit yang berhubungan dengan darah, dsb.)

Jika ya, harap identifikasi kondisinya.

Tanda Tangan Klien

Tanggal Penanda Tanganan

Tanggal

Formulir Persetujuan Tato

Informasi Klien

Kuesioner Pra-Prosedur

Pernyataan dan Pengabaian