Medical Intake form

FORMULIR PENDAFTARAN MEDIS
Nama
Nama DepanNama Belakang
Orang yang Mengisi Formulir Ini (jika bukan Pasien)
Nama DepanNama Belakang
Hubungan dengan Pasien
Email
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
KotaProvinsi
Kode Pos
Tanggal Lahir
MonthDayYear
Tanggal
Tempat Lahir
Kota/Negara Bagian atau Kota Kecil/Negara jika bukan di AS
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Apakah ada sesuatu yang memicu perubahan kesehatan Anda?
Golongan Darah
ABABORh+Rh-Unknown
Tuberkulosis
Kapan terakhir kali Anda menjalani tes Tuberkulosis?
MonthDayYear
Tanggal
Apa hasilnya?
Pernahkah Anda mendapat hasil positif Tuberkulosis?
YaTidak yakinTidak
Jika ya, apakah Anda menyelesaikan ≥6 bulan perawatan pencegahan?
YaTidakTidak Yakin
Apakah Anda mengalami salah satu dari gejala berikut:
batuk >3 minggupenurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskanbatuk berdarahkeringat malam yang basah kuyup
Pernahkah Anda diketahui melakukan kontak dengan seseorang yang menderita penyakit TB?
YaTidak
Vaksinasi
Sudahkah Anda menerima vaksinasi saat kecil?
YaTidakTidak Tahu

Alergi
Apakah Anda memiliki alergi?
YaTidak
Jika ya, harap tuliskan.
Apakah Anda memiliki alergi obat?
YaTidak
Jika ya, harap tuliskan.
Kesehatan Seksual
Apa seksualitas Anda?
LesbianGayBisexualQueerHeterosexualTidak TersediaLainnya
Sudahkah Anda menjalani tes di bawah ini?
Ya Tidak Tidak Yakin
Pap Smear Serviks
Pap Smear Anus
Tes HIV
Tes Hepatitis C
Pernahkah Anda didiagnosis atau dinyatakan positif mengidap penyakit menular seksual?
YaTidak
Jika ya, silakan centang semua yang berlaku
Ya Tidak Tidak Yakin
HIV/AIDS
Gonorrhea
Chlamydia
Herpes Mulut
Infection Ragi
Syphilis
Riwayat Medis
Menurut pengetahuan Anda, apakah ada saudara sedarah Anda yang pernah mengalami salah satu penyakit berikut?
Tidak AdaTidak TahuYa

Riwayat Medis Terkait Gastroenterologi

Riwayat Medis Terkait Kardiologi

	Kondisi saat ini	Kondisi lampau	Tidak Berlaku
Serangan jantung
Penyakit Jantung Lainnya
Stroke
Kolesterol tinggi
Aritmia (detak jantung tidak teratur)
Hipertensi (tekanan darah tinggi)
Demam rematik
Prolaps katup mitral
Lainnya

Riwayat Medis Terkait Endokrin

	Kondisi lampau	Kondisi saat ini	Tidak Berlaku
Diabetes Tipe 1
Diabetes Tipe 2
Hipoglikemia
Sindrom metabolik (pra-diabetes)
Hipotiroidisme (tiroid rendah)
Hipertiroidisme (tiroid yang terlalu aktif)
Sindrom ovarium polikistik
Kemandulan
Kenaikan berat badan
Penurunan berat badan
Gangguan makan
Lainnya

Riwayat Medis Terkait Nefrologi lanjutan

	Kondisi lampau	Kondisi saat ini	Tidak Berlaku
Batu ginjal
Encok
Sistitis interstisial
Infeksi saluran kemih yang sering terjadi
Infeksi jamur yang sering terjadi
Disfungsi ereksi
Disfungsi seksual
Lainnya

Riwayat Medis Terkait Sistem Kekebalan lanjutan

	Kondisi lampau	Kondisi saat ini	Tidak Berlaku
Sindrom Kelelahan Kronis
Penyakit autoimun
Artritis reumatoid
Penyakit Lupus
Penyakit defisiensi imun
Penyakit menular yang parah
Fungsi kekebalan tubuh yang buruk
Lainnya

Riwayat Medis Terkait Paru-Paru

Riwayat Kanker Lanjutan

Riwayat Kondisi Kesehatan Mental

Tolong cantumkan trauma fisik signifikan apa pun yang pernah Anda alami
Tolong sebutkan trauma emosional yang pernah Anda alami dalam hidup Anda
Riwayat Ginekologi
Riwayat Ginekologi
Depresi pasca melahirkanToksemiaDiabetes gestasionalBayi lebih dari 8 pon

Riwayat Ginekologi lanjutan

Riwayat Ginekologi lanjutan
Payudara fibrokistikPenyakit EndometriosisFibroidKemandulanNyeri saat MenstruasiMenstruasi BeratPMDD
Pasien menopause
Rasa panas yang tak tertahankanPerubahan Suasana HatiMasalah Konsentrasi/MemoriKekeringan vaginaLibido menurunSakit kepalaKenaikan berat badanKehilangan kontrol urinPalpitasiKesulitan tidur
Riwayat Pria
Pembesaran prostatInfeksi prostatPerubahan libidoImpotenKesulitan mendapatkan ereksiKesulitan mempertahankan ereksiSering buang air kecil di malam hariUrgensi/Keraguan/perubahan arusKehilangan kontrol urinLainnya
Riwayat Dental
Pengisian Merkuri PerakTambalan emasPerawatan saluran akarImplanSakit gigiPendarahan gusiRadang gusiBersihkan gigi secara teratur

Riwayat Pengobatan

	Saat ini	Penggunaan lamapu	Jarang digunakan	Tidak pernah
NSAID (Advil, Motrin, Ibuprofen, Aspirin, dll.)
Tylenol (Asetaminofen)
Penghambat asam (Tagamet, Zantac, Prilosec, dll.)
Antibiotik
Steroid
Kontrasepsi oral

	Ibu	Ayah	Saudara	Anak	Nenek	Kakek
Kanker
Usus Besar
Payudara/Ovarium
Penyakit Jantung
Hipertensi
Kegemukan
Diabetes
Stroke
Artritis inflamasi
Penyakit Radang Usus
Sklerosis ganda
Penyakit Autoimun
Sindrom iritasi usus
Penyakit Seliaka
Asma
Eksim/Psoriasis
Alergi/sensitivitas makanan
Sensitivitas lingkungan
Demensia
Penyakit Parkinson
ALS atau penyakit neuron motorik lainnya
Gangguan genetik
Penyalahgunaan zat (alkoholisme, dll.)
Gangguan kejiwaan
Depresi
Skizofrenia
Gangguan Pencernaan (ADHD)
Austisme
Penyakit bipolar

Tuberkulosis