FORMULIR PENDAFTARAN MEDIS
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Orang yang Mengisi Formulir Ini (jika bukan Pasien)
Nama Depan
Nama Belakang
Hubungan dengan Pasien
Email
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
Format: (000) 000-0000.
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
Kota
Provinsi
Kode Pos
Tanggal Lahir
-
Month
-
Day
Year
Tanggal
Tempat Lahir
Kota/Negara Bagian atau Kota Kecil/Negara jika bukan di AS
Jenis Kelamin
Please Select
Laki-laki
Perempuan
Status Perkawinan
Please Select
Lajang
Nikah
Duda
Janda
Kemitraan Jangka Panjang
Apakah ada sesuatu yang memicu perubahan kesehatan Anda?
Golongan Darah
A
B
AB
O
Rh+
Rh-
Unknown
Tuberkulosis
Kapan terakhir kali Anda menjalani tes Tuberkulosis?
-
Month
-
Day
Year
Tanggal
Apa hasilnya?
Pernahkah Anda mendapat hasil positif Tuberkulosis?
Ya
Tidak yakin
Tidak
Jika ya, apakah Anda menyelesaikan ≥6 bulan perawatan pencegahan?
Ya
Tidak
Tidak Yakin
Apakah Anda mengalami salah satu dari gejala berikut:
batuk >3 minggu
penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan
batuk berdarah
keringat malam yang basah kuyup
Pernahkah Anda diketahui melakukan kontak dengan seseorang yang menderita penyakit TB?
Ya
Tidak
Vaksinasi
Sudahkah Anda menerima vaksinasi saat kecil?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
1
Rows
Ya
Tidak
Tidak Tahu
HPV (Gardasil)
2
3
4
Tetanus (TdaP)
5
6
7
Hepatitis A
8
9
10
Hepatitis B
11
12
13
Influenza (Flu)
14
15
16
Pneumonia (Pneumovax)
17
18
19
Chicken pox (Varavax)
20
21
22
Shingles (Zostavax)
23
24
25
Meningitis
26
27
28
Alergi
Apakah Anda memiliki alergi?
Ya
Tidak
Jika ya, harap tuliskan.
Apakah Anda memiliki alergi obat?
Ya
Tidak
Jika ya, harap tuliskan.
Kesehatan Seksual
Apa seksualitas Anda?
Lesbian
Gay
Bisexual
Queer
Heterosexual
Tidak Tersedia
Lainnya
Sudahkah Anda menjalani tes di bawah ini?
Rows
Ya
Tidak
Tidak Yakin
Pap Smear Serviks
29
30
31
Pap Smear Anus
32
33
34
Tes HIV
35
36
37
Tes Hepatitis C
38
39
40
Pernahkah Anda didiagnosis atau dinyatakan positif mengidap penyakit menular seksual?
Ya
Tidak
Jika ya, silakan centang semua yang berlaku
Rows
Ya
Tidak
Tidak Yakin
HIV/AIDS
41
42
43
Gonorrhea
44
45
46
Chlamydia
47
48
49
Herpes Mulut
50
51
52
Infection Ragi
53
54
55
Syphilis
56
57
58
Riwayat Medis
Menurut pengetahuan Anda, apakah ada saudara sedarah Anda yang pernah mengalami salah satu penyakit berikut?
Tidak Ada
Tidak Tahu
Ya
Riwayat Keluarga
Rows
Ibu
Ayah
Saudara
Anak
Nenek
Kakek
Kanker
59
60
61
62
63
64
Usus Besar
65
66
67
68
69
70
Payudara/Ovarium
71
72
73
74
75
76
Penyakit Jantung
77
78
79
80
81
82
Hipertensi
83
84
85
86
87
88
Kegemukan
89
90
91
92
93
94
Diabetes
95
96
97
98
99
100
Stroke
101
102
103
104
105
106
Artritis inflamasi
107
108
109
110
111
112
Penyakit Radang Usus
113
114
115
116
117
118
Sklerosis ganda
119
120
121
122
123
124
Penyakit Autoimun
125
126
127
128
129
130
Sindrom iritasi usus
131
132
133
134
135
136
Penyakit Seliaka
137
138
139
140
141
142
Asma
143
144
145
146
147
148
Eksim/Psoriasis
149
150
151
152
153
154
Alergi/sensitivitas makanan
155
156
157
158
159
160
Sensitivitas lingkungan
161
162
163
164
165
166
Demensia
167
168
169
170
171
172
Penyakit Parkinson
173
174
175
176
177
178
ALS atau penyakit neuron motorik lainnya
179
180
181
182
183
184
Gangguan genetik
185
186
187
188
189
190
Penyalahgunaan zat (alkoholisme, dll.)
191
192
193
194
195
196
Gangguan kejiwaan
197
198
199
200
201
202
Depresi
203
204
205
206
207
208
Skizofrenia
209
210
211
212
213
214
Gangguan Pencernaan (ADHD)
215
216
217
218
219
220
Austisme
221
222
223
224
225
226
Penyakit bipolar
227
228
229
230
231
232
Riwayat Bedah
Rows
Ya
Tidak
Pengangkatan Apendektomi
233
234
Lumpektomi Payudara
235
236
Bedah Wajah
237
238
Histerektomi
239
240
Faloplasti
241
242
Riwayat Medis Terkait Gastroenterologi
Rows
Kondisi lampau
Kondisi saat ini
Tidak Berlaku
Sindrom iritasi usus
243
244
245
Penyakit Crohn
246
247
248
Kolitis ulseratif
249
250
251
Penyakit Ulkus Peptikum
252
253
254
GERD (reflux)
255
256
257
Penyakit celiac
258
259
260
Riwayat Medis Terkait Kardiologi
Rows
Kondisi saat ini
Kondisi lampau
Tidak Berlaku
Serangan jantung
261
262
263
Penyakit Jantung Lainnya
264
265
266
Stroke
267
268
269
Kolesterol tinggi
270
271
272
Aritmia (detak jantung tidak teratur)
273
274
275
Hipertensi (tekanan darah tinggi)
276
277
278
Demam rematik
279
280
281
Prolaps katup mitral
282
283
284
Lainnya
285
286
287
Riwayat Medis Terkait Endokrin
Rows
Kondisi lampau
Kondisi saat ini
Tidak Berlaku
Diabetes Tipe 1
288
289
290
Diabetes Tipe 2
291
292
293
Hipoglikemia
294
295
296
Sindrom metabolik (pra-diabetes)
297
298
299
Hipotiroidisme (tiroid rendah)
300
301
302
Hipertiroidisme (tiroid yang terlalu aktif)
303
304
305
Sindrom ovarium polikistik
306
307
308
Kemandulan
309
310
311
Kenaikan berat badan
312
313
314
Penurunan berat badan
315
316
317
Gangguan makan
318
319
320
Lainnya
321
322
323
Riwayat Medis Terkait Nefrologi lanjutan
Rows
Kondisi lampau
Kondisi saat ini
Tidak Berlaku
Batu ginjal
324
325
326
Encok
327
328
329
Sistitis interstisial
330
331
332
Infeksi saluran kemih yang sering terjadi
333
334
335
Infeksi jamur yang sering terjadi
336
337
338
Disfungsi ereksi
339
340
341
Disfungsi seksual
342
343
344
Lainnya
345
346
347
Riwayat Medis Terkait Ortopedi lanjutan
Rows
Kondisi lampau
Kondisi saat ini
Tidak Berlaku
Osteoartritis
348
349
350
Penyakit Fibromialgia
351
352
353
Nyeri kronis
354
355
356
Lainnya
357
358
359
Riwayat Medis Terkait Sistem Kekebalan lanjutan
Rows
Kondisi lampau
Kondisi saat ini
Tidak Berlaku
Sindrom Kelelahan Kronis
360
361
362
Penyakit autoimun
363
364
365
Artritis reumatoid
366
367
368
Penyakit Lupus
369
370
371
Penyakit defisiensi imun
372
373
374
Penyakit menular yang parah
375
376
377
Fungsi kekebalan tubuh yang buruk
378
379
380
Lainnya
381
382
383
Riwayat Medis Terkait Paru-Paru
Rows
Kondisi lampau
Kondisi saat ini
Tidak Berlaku
Asma
384
385
386
Sinusitis kronis
387
388
389
Bronkitis
390
391
392
Empisema
393
394
395
Radang paru-paru
396
397
398
Tuberkulosis
399
400
401
Apnea Tidur
402
403
404
Lainnya
405
406
407
Riwayat Kanker
Rows
Kondisi lampau
Kondisi saat ini
Tidak Berlaku
Eksim
408
409
410
Psoriasis
411
412
413
Jerawat
414
415
416
Penyakit Melanoma
417
418
419
Kanker Kulit
420
421
422
Lainnya
423
424
425
Riwayat Kanker Lanjutan
Rows
Kondisi lampau
Kondisi saat ini
Tidak Berlaku
Kanker paru-paru
426
427
428
Kanker payudara
429
430
431
Kanker usus besar
432
433
434
Kanker ovarium
435
436
437
Kanker prostat
438
439
440
Kanker kulit
441
442
443
Lainnya
444
445
446
Kesehatan Medis
Riwayat Kondisi Kesehatan Mental
Rows
Kondisi lampau
Kondisi saat ini
Tidak Berlaku
Depresi
447
448
449
Kecemasan
450
451
452
Gangguan bipolar
453
454
455
Skizofrenia
456
457
458
Sakit kepala
459
460
461
Migrain
462
463
464
ADD/ADHD
465
466
467
autisme
468
469
470
Masalah memori
471
472
473
Demensia/Alzheimer
474
475
476
penyakit parkinson
477
478
479
Sklerosis ganda
480
481
482
Kejang
483
484
485
Lainnya
486
487
488
Tolong cantumkan trauma fisik signifikan apa pun yang pernah Anda alami
Tolong sebutkan trauma emosional yang pernah Anda alami dalam hidup Anda
Riwayat Ginekologi
Riwayat Ginekologi
Depresi pasca melahirkan
Toksemia
Diabetes gestasional
Bayi lebih dari 8 pon
Riwayat Ginekologi lanjutan
Rows
Penggunaan saat ini
Penggunaan lampau
Tidak pernah
Pil KB
489
490
491
Koyo hormonal
492
493
494
Cincin Nuva
495
496
497
Kondom
498
499
500
Diafragma
501
502
503
IUD hormonal
504
505
506
IUD non hormonal
507
508
509
Vasektomi Pasangan
510
511
512
Riwayat Ginekologi lanjutan
Payudara fibrokistik
Penyakit Endometriosis
Fibroid
Kemandulan
Nyeri saat Menstruasi
Menstruasi Berat
PMDD
Pasien menopause
Rasa panas yang tak tertahankan
Perubahan Suasana Hati
Masalah Konsentrasi/Memori
Kekeringan vagina
Libido menurun
Sakit kepala
Kenaikan berat badan
Kehilangan kontrol urin
Palpitasi
Kesulitan tidur
Riwayat Pria
Pembesaran prostat
Infeksi prostat
Perubahan libido
Impoten
Kesulitan mendapatkan ereksi
Kesulitan mempertahankan ereksi
Sering buang air kecil di malam hari
Urgensi/Keraguan/perubahan arus
Kehilangan kontrol urin
Lainnya
Riwayat Dental
Pengisian Merkuri Perak
Tambalan emas
Perawatan saluran akar
Implan
Sakit gigi
Pendarahan gusi
Radang gusi
Bersihkan gigi secara teratur
Riwayat Pengobatan
Rows
Saat ini
Penggunaan lamapu
Jarang digunakan
Tidak pernah
NSAID (Advil, Motrin, Ibuprofen, Aspirin, dll.)
513
514
515
516
Tylenol (Asetaminofen)
517
518
519
520
Penghambat asam (Tagamet, Zantac, Prilosec, dll.)
521
522
523
524
Antibiotik
525
526
527
528
Steroid
529
530
531
532
Kontrasepsi oral
533
534
535
536
Obat-obatan
Suplemen
Kirim
Should be Empty: