Medical Intake form

FORMULIR PENDAFTARAN MEDIS
Nama
Nama DepanNama Belakang
Orang yang Mengisi Formulir Ini (jika bukan Pasien)
Nama DepanNama Belakang
Hubungan dengan Pasien
Email
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
Format: (000) 000-0000.
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
KotaProvinsi
Kode Pos
Tanggal Lahir
MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearTanggal
Tempat Lahir
Kota/Negara Bagian atau Kota Kecil/Negara jika bukan di AS
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Apakah ada sesuatu yang memicu perubahan kesehatan Anda?
Golongan Darah
Tuberkulosis
Kapan terakhir kali Anda menjalani tes Tuberkulosis?
MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearTanggal
Apa hasilnya?
Pernahkah Anda mendapat hasil positif Tuberkulosis?
Jika ya, apakah Anda menyelesaikan ≥6 bulan perawatan pencegahan?
Apakah Anda mengalami salah satu dari gejala berikut:
Pernahkah Anda diketahui melakukan kontak dengan seseorang yang menderita penyakit TB?
Vaksinasi
Sudahkah Anda menerima vaksinasi saat kecil?

Alergi
Apakah Anda memiliki alergi?
Jika ya, harap tuliskan.
Apakah Anda memiliki alergi obat?
Jika ya, harap tuliskan.
Kesehatan Seksual
Apa seksualitas Anda?
Lainnya
Sudahkah Anda menjalani tes di bawah ini?
Rows Ya Tidak Tidak Yakin
Pap Smear Serviks
Pap Smear Anus
Tes HIV
Tes Hepatitis C
Pernahkah Anda didiagnosis atau dinyatakan positif mengidap penyakit menular seksual?
Jika ya, silakan centang semua yang berlaku
Rows Ya Tidak Tidak Yakin
HIV/AIDS
Gonorrhea
Chlamydia
Herpes Mulut
Infection Ragi
Syphilis
Riwayat Medis
Menurut pengetahuan Anda, apakah ada saudara sedarah Anda yang pernah mengalami salah satu penyakit berikut?

Riwayat Medis Terkait Gastroenterologi

Riwayat Medis Terkait Kardiologi

Rows	Kondisi saat ini	Kondisi lampau	Tidak Berlaku
Serangan jantung
Penyakit Jantung Lainnya
Stroke
Kolesterol tinggi
Aritmia (detak jantung tidak teratur)
Hipertensi (tekanan darah tinggi)
Demam rematik
Prolaps katup mitral
Lainnya

Riwayat Medis Terkait Endokrin

Rows	Kondisi lampau	Kondisi saat ini	Tidak Berlaku
Diabetes Tipe 1
Diabetes Tipe 2
Hipoglikemia
Sindrom metabolik (pra-diabetes)
Hipotiroidisme (tiroid rendah)
Hipertiroidisme (tiroid yang terlalu aktif)
Sindrom ovarium polikistik
Kemandulan
Kenaikan berat badan
Penurunan berat badan
Gangguan makan
Lainnya

Riwayat Medis Terkait Nefrologi lanjutan

Rows	Kondisi lampau	Kondisi saat ini	Tidak Berlaku
Batu ginjal
Encok
Sistitis interstisial
Infeksi saluran kemih yang sering terjadi
Infeksi jamur yang sering terjadi
Disfungsi ereksi
Disfungsi seksual
Lainnya

Riwayat Medis Terkait Sistem Kekebalan lanjutan

Rows	Kondisi lampau	Kondisi saat ini	Tidak Berlaku
Sindrom Kelelahan Kronis
Penyakit autoimun
Artritis reumatoid
Penyakit Lupus
Penyakit defisiensi imun
Penyakit menular yang parah
Fungsi kekebalan tubuh yang buruk
Lainnya

Riwayat Medis Terkait Paru-Paru

Riwayat Kanker Lanjutan

Riwayat Kondisi Kesehatan Mental

Riwayat Ginekologi lanjutan

Riwayat Pengobatan

Rows	Saat ini	Penggunaan lamapu	Jarang digunakan	Tidak pernah
NSAID (Advil, Motrin, Ibuprofen, Aspirin, dll.)
Tylenol (Asetaminofen)
Penghambat asam (Tagamet, Zantac, Prilosec, dll.)
Antibiotik
Steroid
Kontrasepsi oral

Pilih tema:

Rows	Ibu	Ayah	Saudara	Anak	Nenek	Kakek
Kanker
Usus Besar
Payudara/Ovarium
Penyakit Jantung
Hipertensi
Kegemukan
Diabetes
Stroke
Artritis inflamasi
Penyakit Radang Usus
Sklerosis ganda
Penyakit Autoimun
Sindrom iritasi usus
Penyakit Seliaka
Asma
Eksim/Psoriasis
Alergi/sensitivitas makanan
Sensitivitas lingkungan
Demensia
Penyakit Parkinson
ALS atau penyakit neuron motorik lainnya
Gangguan genetik
Penyalahgunaan zat (alkoholisme, dll.)
Gangguan kejiwaan
Depresi
Skizofrenia
Gangguan Pencernaan (ADHD)
Austisme
Penyakit bipolar

Tuberkulosis