Medical Intake form

Nama

Nama DepanNama Belakang

Orang yang Mengisi Formulir Ini (jika bukan Pasien)

Nama DepanNama Belakang

Hubungan dengan Pasien

Email

contoh@contoh.com

Nomor Telepon

Format: (000) 000-0000.

Alamat

Alamat Jalan

Alamat Jalan Baris ke-2

KotaProvinsi

Kode Pos

Tanggal Lahir

Tanggal

Tempat Lahir

Kota/Negara Bagian atau Kota Kecil/Negara jika bukan di AS

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Apakah ada sesuatu yang memicu perubahan kesehatan Anda?

Golongan Darah

Kapan terakhir kali Anda menjalani tes Tuberkulosis?

Tanggal

Apa hasilnya?

Pernahkah Anda mendapat hasil positif Tuberkulosis?

Jika ya, apakah Anda menyelesaikan ≥6 bulan perawatan pencegahan?

Apakah Anda mengalami salah satu dari gejala berikut:

Pernahkah Anda diketahui melakukan kontak dengan seseorang yang menderita penyakit TB?

Sudahkah Anda menerima vaksinasi saat kecil?

Rows	Ya	Tidak	Tidak Tahu
HPV (Gardasil)
Tetanus (TdaP)
Hepatitis A
Hepatitis B
Influenza (Flu)
Pneumonia (Pneumovax)
Chicken pox (Varavax)
Shingles (Zostavax)
Meningitis

Apakah Anda memiliki alergi?

Jika ya, harap tuliskan.

Apakah Anda memiliki alergi obat?

Jika ya, harap tuliskan.

Apa seksualitas Anda?

Sudahkah Anda menjalani tes di bawah ini?

Pernahkah Anda didiagnosis atau dinyatakan positif mengidap penyakit menular seksual?

Jika ya, silakan centang semua yang berlaku

Menurut pengetahuan Anda, apakah ada saudara sedarah Anda yang pernah mengalami salah satu penyakit berikut?

Riwayat Keluarga

Rows	Ibu	Ayah	Saudara	Anak	Nenek	Kakek
Kanker
Usus Besar
Payudara/Ovarium
Penyakit Jantung
Hipertensi
Kegemukan
Diabetes
Stroke
Artritis inflamasi
Penyakit Radang Usus
Sklerosis ganda
Penyakit Autoimun
Sindrom iritasi usus
Penyakit Seliaka
Asma
Eksim/Psoriasis
Alergi/sensitivitas makanan
Sensitivitas lingkungan
Demensia
Penyakit Parkinson
ALS atau penyakit neuron motorik lainnya
Gangguan genetik
Penyalahgunaan zat (alkoholisme, dll.)
Gangguan kejiwaan
Depresi
Skizofrenia
Gangguan Pencernaan (ADHD)
Austisme
Penyakit bipolar

Riwayat Bedah

Riwayat Medis Terkait Gastroenterologi

Rows	Kondisi lampau	Kondisi saat ini	Tidak Berlaku
Sindrom iritasi usus
Penyakit Crohn
Kolitis ulseratif
Penyakit Ulkus Peptikum
GERD (reflux)
Penyakit celiac

Riwayat Medis Terkait Kardiologi

Rows	Kondisi saat ini	Kondisi lampau	Tidak Berlaku
Serangan jantung
Penyakit Jantung Lainnya
Stroke
Kolesterol tinggi
Aritmia (detak jantung tidak teratur)
Hipertensi (tekanan darah tinggi)
Demam rematik
Prolaps katup mitral
Lainnya

Riwayat Medis Terkait Endokrin

Rows	Kondisi lampau	Kondisi saat ini	Tidak Berlaku
Diabetes Tipe 1
Diabetes Tipe 2
Hipoglikemia
Sindrom metabolik (pra-diabetes)
Hipotiroidisme (tiroid rendah)
Hipertiroidisme (tiroid yang terlalu aktif)
Sindrom ovarium polikistik
Kemandulan
Kenaikan berat badan
Penurunan berat badan
Gangguan makan
Lainnya

Riwayat Medis Terkait Nefrologi lanjutan

Rows	Kondisi lampau	Kondisi saat ini	Tidak Berlaku
Batu ginjal
Encok
Sistitis interstisial
Infeksi saluran kemih yang sering terjadi
Infeksi jamur yang sering terjadi
Disfungsi ereksi
Disfungsi seksual
Lainnya

Riwayat Medis Terkait Ortopedi lanjutan

Riwayat Medis Terkait Sistem Kekebalan lanjutan

Rows	Kondisi lampau	Kondisi saat ini	Tidak Berlaku
Sindrom Kelelahan Kronis
Penyakit autoimun
Artritis reumatoid
Penyakit Lupus
Penyakit defisiensi imun
Penyakit menular yang parah
Fungsi kekebalan tubuh yang buruk
Lainnya

Riwayat Medis Terkait Paru-Paru

Rows	Kondisi lampau	Kondisi saat ini	Tidak Berlaku
Asma
Sinusitis kronis
Bronkitis
Empisema
Radang paru-paru
Tuberkulosis
Apnea Tidur
Lainnya

Riwayat Kanker

Riwayat Kanker Lanjutan

Rows	Kondisi lampau	Kondisi saat ini	Tidak Berlaku
Kanker paru-paru
Kanker payudara
Kanker usus besar
Kanker ovarium
Kanker prostat
Kanker kulit
Lainnya

Riwayat Kondisi Kesehatan Mental

Rows	Kondisi lampau	Kondisi saat ini	Tidak Berlaku
Depresi
Kecemasan
Gangguan bipolar
Skizofrenia
Sakit kepala
Migrain
ADD/ADHD
autisme
Masalah memori
Demensia/Alzheimer
penyakit parkinson
Sklerosis ganda
Kejang
Lainnya

Tolong cantumkan trauma fisik signifikan apa pun yang pernah Anda alami

Tolong sebutkan trauma emosional yang pernah Anda alami dalam hidup Anda

Riwayat Ginekologi

Riwayat Ginekologi lanjutan

Rows	Penggunaan saat ini	Penggunaan lampau	Tidak pernah
Pil KB
Koyo hormonal
Cincin Nuva
Kondom
Diafragma
IUD hormonal
IUD non hormonal
Vasektomi Pasangan

Riwayat Ginekologi lanjutan

Pasien menopause

Riwayat Pria

Riwayat Dental

Riwayat Pengobatan

Rows	Saat ini	Penggunaan lamapu	Jarang digunakan	Tidak pernah
NSAID (Advil, Motrin, Ibuprofen, Aspirin, dll.)
Tylenol (Asetaminofen)
Penghambat asam (Tagamet, Zantac, Prilosec, dll.)
Antibiotik
Steroid
Kontrasepsi oral

Obat-obatan

Suplemen

Rows	Ya	Tidak	Tidak Yakin
Pap Smear Serviks
Pap Smear Anus
Tes HIV
Tes Hepatitis C

Rows	Ya	Tidak	Tidak Yakin
HIV/AIDS
Gonorrhea
Chlamydia
Herpes Mulut
Infection Ragi
Syphilis

Rows	Ya	Tidak
Pengangkatan Apendektomi
Lumpektomi Payudara
Bedah Wajah
Histerektomi
Faloplasti

FORMULIR PENDAFTARAN MEDIS

Tuberkulosis

Vaksinasi

Alergi

Kesehatan Seksual

Riwayat Medis

Kesehatan Medis

Riwayat Ginekologi