• Formulir Persetujuan Perawatan Kulit Wajah

  • Tanggal
     - -
  • Tanggal Lahir
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Bagaimana Anda mendengar tentang kami?
  • Riwayat Medis Anda

  • Apakah Anda sedang dirawat oleh dokter?
  • Pernahkan Anda mengalami salah satu kondisi kesehatan ini di masa lalu atau saat ini?
  • Apakah Anda memiliki alergi yang diketahui?
  • Pernahkah Anda mengalami klaustrofobia?
  • Harap beri penilaian tingkat stres Anda.
  • Kulit Anda

  • Menurut Anda, apa jenis kulit Anda?
  • Produk perawatan kulit apa yang Anda gunakan setiap hari?
  • Apakah Anda mengalami jerawat rutin?
  • Pernahkah Anda didiagnosis menderita eksim, psoriasis, atau rosacea?
  • Apakah Anda pernah menerima salah satu layanan penghilangan bulu wajah ini dalam 7 hari terakhir?
  • Apakah Anda saat ini menggunakan:
  • Apakah Anda saat ini menggunakan produk yang mengandung:
  • Pernahkah Anda menerima perawatan pengelupasan kimia, layanan laser, atau perawatan mikrodermabrasi?
  • Apakah Anda?
  • Klien Perempuan

  • Apakah Anda menggunakan alat kontrasepsi?
  • Apakah Anda sedang hamil atau menyusui?
  • Saya mengakui bahwa saya harus mematuhi kebijakan. Saya memahami bahwa pembatalan harus dilakukan dengan pemberitahuan minimal 24 jam. Kegagalan untuk melakukannya akan mengakibatkan hilangnya paket atau 50% dari total biaya layanan. Saya mengakui bahwa SETIAP ketidakhadiran akan mengakibatkan hilangnya paket atau 100% dari total biaya layanan. Saya memahami bahwa setelah keterlambatan 15 menit, janji temu saya dapat dibatalkan dan saya akan bertanggung jawab sesuai dengan kebijakan "Tidak hadir".

  • Saya mengakui bahwa kulit saya mungkin mengalami iritasi sementara, rasa kencang, kemerahan, atau pembengkakan ringan yang biasanya mereda dalam 72 jam tergantung pada sensitivitas kulit. 

    Saya mengakui bahwa jika saya alergi terhadap satu atau lebih bahan dalam produk yang digunakan, saya mungkin mengalami reaksi alergi.

    Saya mengakui bahwa jika saya tidak menggunakan tabir surya minimal (SPF45), saya lebih rentan terhadap sengatan matahari, kerusakan kulit, & hiperpigmentasi. Saya harus menghindari paparan sinar matahari yang berlebihan terutama antara pukul 10 pagi hingga 2 siang.

    Saya mengakui bahwa perawatan ini murni prosedur kosmetik elektif dan tidak ada klaim medis yang telah dinyatakan atau disiratkan.

    Saya mengakui bahwa saya harus menghindari penggunaan produk jenis Retin-A, eksfoliasi agresif, waxing, dan produk yang mengandung asam yang bukan bagian dari rejimen perawatan rumah yang direkomendasikan selama 2-4 minggu setelah perawatan.

    Saya menyetujui (sepengetahuan saya) bahwa jawaban yang saya berikan adalah benar dan bahwa saya tidak menyembunyikan informasi apa pun yang mungkin relevan dengan perawatan saya. Saya memberikan persetujuan untuk semua perawatan di masa depan.

    Saya membebaskan Chateau Glow dan stafnya dari tanggung jawab atas cedera dan/atau kondisi saat ini dan di masa depan yang diakibatkan oleh prosedur perawatan kulit atau produk.

  • Clear
  • Should be Empty:
Pilih tema:
  • Default
  • Biru
  • Merah
  • Brown
  • Hijau
  • Hitam
  • Merah Jambu
  • Dark Blue
  • Ungu