Pernyataan Pelepasan Hak Pekerja Mandiri atas Cakupan Asuransi Kompensasi Pekerja. Saya adalah seorang pekerja mandiri tanpa karyawan, pekerja lepas, atau subkontraktor yang melakukan pekerjaan untuk Nama Depan. Saya bukan merupakan karyawa Nama DepanNama Belakang untuk keperluan asuransi kompensasi pekerja, dan oleh karena itu, saya tidak berhak atas manfaat kompensasi pekerja berdasarkan cakupan polis mereka. Saya dengan ini melepaskan semua hak untuk mengajukan klaim terhadap pemberi kerja tersebut jika terjadi kecelakaan saat saya melakukan pekerjaan di lokasi mereka selama periode Tanggal hingga Tanggal.
Nama DepanNama Belakang
Tanggal Hari Ini
Tanda Tangan