Formulir Pendaftaran Kelompok Pemuda
Nama Pemuda
Nama Depan
Nama Belakang
Usia
Tanggal Lahir
-
Month
-
Day
Year
Tanggal
Nomor Telepon
Harap masukkan nomor telepon yang valid.
Alamat Email
contoh@contoh.com
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
Kota
Provinsi
Kode Pos
Sekolah
Tingkat Kelas
Nama Penyedia Asuransi
# Asuransi Kesehatan
Apakah anak tersebut memiliki alergi?
Apakah anak tersebut memiliki kondisi medis yang perlu kami waspadai?
Informasi Orang Tua/Wali
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon
Harap masukkan nomor telepon yang valid.
Hubungan
Rincian Pembayaran
Metode Pembayaran
Please Select
Tunai
Cekk
Kartu Kredit
Transfer Bank
Pernyataan Penerimaan
Saya setuju untuk mematuhi pedoman, aturan, dan kebijakan organisasi.
Jika diperlukan pendamping atau pengemudi, saya bersedia melakukannya.
Saya mengizinkan anak saya untuk difoto atau menjadi bagian dari video yang akan digunakan untuk pemasaran, promosi, dan iklan.
Pelanggaran berulang oleh remaja dapat mengakibatkan skorsing atau pengeluaran.
Orang tua/Wali yang terdaftar dalam formulir ini memiliki hak asuh sah atas anak tersebut.
Saya mengizinkan anak saya naik kendaraan yang terkait dengan kegiatan kelompok, asalkan ada orang dewasa di dalamnya.
Untuk keadaan darurat medis, saya mengizinkan tim medis organisasi ini untuk merawat anak saya.
Saya membebaskan organisasi ini dari segala bentuk tanggung jawab atas kecelakaan atau cedera pada anak selama acara yang terkait dengan organisasi.
Tanda Tangan Orang Tua/Wali
Tanggal Penandatanganan
-
Month
-
Day
Year
Tanggal
Kirim
Should be Empty:
prev
next
( X )