Formulir Laporan Kerusakan Properti
Tanggal & Waktu Kejadian
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Jam Menit
AM
PM
AM/PM Option
Cedera Pribadi
Karyawan/Relawan
Non-Karyawan
Tidak Tersedia
Lainnya
Lokasi spesifik kejadian
Departemen
Aktivitas/Program
Deskripsi Kejadian
Uraikan kejadiannya, bagaimana kejadiannya, siapa/apa yang terlibat, dll. Berikan hanya laporan dan/atau pengamatan faktual.
Kerusakan Properti
Â
Silakan pilih jika ada kerusakan properti
Tidak ada kerusakan
Peralatan
Struktural (misalnya bangunan, jendela)
Perabotan (misalnya kursi, cermin, lemari arsip)
Kapal
Kendaraan
Lainnya
Harap berikan rincian
Saksi
Â
Saksi
Keterangan & Tindak Lanjut
Â
Catatan Khusus (Jika Ada)
Berikan informasi tambahan mengenai cedera/penyakit yang menurut Anda penting.
Tindak Lanjut
Bagian ini harus diisi oleh Supervisor dan/atau Direktur/Rekan/Asisten Direktur.
Disiapkan Oleh
Â
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Judul
Tanggal
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Kirim
Should be Empty: