Formulir Persetujuan Terapi Pijat
Informasi Klien
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Usia
Tanggal Lahir
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Email
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
Format: (000) 000-0000.
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
Kota
Provinsi
Kode Pos
Detail Kontak Darurat
Jika terjadi keadaan darurat, kami akan menghubungi orang di bawah ini:
Nama Kontak Darurat
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon
Format: (000) 000-0000.
Hubungan
Data Kesehatan
Apakah Anda memiliki alergi?
Jika ya, harap sebutkan pada bidang di atas.
Apakah Anda sedang mengonsumsi obat apa pun?
Jika ya, harap sebutkan pada bidang di atas.
Apakah Anda sedang hamil atau menyusui? (Hanya untuk wanita)
Jika ya, harap sebutkan pada bidang di atas.
Apakah Anda baru saja dirawat di rumah sakit?
Jika ya, harap sebutkan pada bidang di atas.
Apakah Anda mengalami cedera saat ini?
Jika ya, harap sebutkan pada bidang di atas.
Kondisi medis saat ini seperti Asma, Diabetes, Masalah Jantung, Masalah Ginjal, Epilepsi, skoliosis, penyakit menular, dll.?
Jika ya, harap sebutkan pada bidang di atas.
Lokasi daerah nyeri
Persetujuan dan Pengabaian
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, setuju dengan pernyataan berikut:
Saya memberi kuasa kepada klinik/pusat spa pijat ini untuk melakukan perawatan atau tindakan yang diperlukan terhadap anak saya.
Saya mengizinkan penggunaan losion, minyak, dan salep pada tubuh saya.
Saya mengakui bahwa saya telah berkonsultasi dengan dokter sebelum menjalani perawatan pijat ini. Saya memahami bahwa saya harus berkonsultasi dengan dokter sebelum menjalani prosedur ini.
Saya memahami bahwa ini adalah pengobatan alternatif dan jika ada masalah medis, saya perlu berbicara dengan dokter saya.
Saya mengakui bahwa terapi pijat ini tidak memiliki tujuan seksual dan menyentuh terapis sangat dilarang.
Saya melepaskan klinik/pusat spa pijat ini dari tanggung jawab apa pun jika terjadi kecelakaan, penyakit, atau cedera.
Saya mengakui bahwa semua informasi yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar dan akurat.
Tanda Tangan Klien
Tanggal Penandatanganan
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggaal
Kirim
Should be Empty: