Persetujuan Pengencangan dan Pewarnaan Bulu Mata

Dengan ini memberitahu teknisi saya mengenai salah satu kondisi kontraindikasi yang relevan untuk saya, seperti berikut ini.

Saya setuju mata saya ditutup dan ditutup selama prosedur berlangsung selama 45-60 menit.

YaTidak

Saya memakai lensa kontak

YaTidak

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menerima pernyataan berikut:

Saya setuju untuk melakukan pengeritingan bulu mata dan/atau pewarnaan bulu mata pada bulu mata asli saya dan/atau memperbaikinya. Dengan menandatangani perjanjian ini, saya menyetujui prosedur pengeritingan bulu mata atau pewarnaan bulu mata oleh teknisi saya.Saya memahami bahwa ada risiko yang terkait dengan pengeritingan bulu mata dan/atau pewarnaan bulu mata. Saya juga memahami bahwa sebagai bagian dari prosedur, iritasi mata, nyeri mata, gatal mata, ketidaknyamanan, dan dalam kasus yang jarang terjadi infeksi mata atau penglihatan kabur dapat terjadi. Saya setuju bahwa jika saya mengalami salah satu dari kondisi medis ini dengan bulu mata saya, saya akan menghubungi teknisi saya dan berkonsultasi dengan dokter dengan biaya sendiri.Saya mengerti bahwa meskipun teknisi saya mengeriting bulu mata menggunakan teknik yang tepat, instrumen, pita perekat, pembersih, bantalan gel mata, perekat, dan penghapus yang digunakan dapat mengiritasi mata saya atau memerlukan perawatan lanjutan dari dokter.Saya memahami dan menyetujui petunjuk perawatan yang diberikan oleh teknisi saya untuk penggunaan dan perawatan bulu mata saya yang dikeriting dan/atau diwarnai. Saya menyadari dan menerima konsekuensi dari kegagalan mematuhi petunjuk ini yang dapat menyebabkan bulu mata tidak dapat bertahan dalam keadaan dikeriting selama yang ditentukan.Saya setuju bahwa setelah pengangkatan bulu mata, air tidak boleh bersentuhan dengan area mata selama 24 jam setelah pengaplikasian dan saya menghindari penggunaan tabir surya, pelembap, dan pembersih yang mengandung minyak pada bulu mata.Saya berusia lebih dari 18 tahun dan menyetujui perjanjian dan perawatan atau memiliki orang tua bersama saya yang menyetujui layanan ini. Perjanjian ini akan tetap berlaku untuk prosedur ini dan semua prosedur mendatang yang dilakukan oleh teknisi saya. Saya membaca bahasa Inggris dan memahami bahwa perjanjian persetujuan ini sah dan mengikat. Saya telah membaca dan sepenuhnya memahami semua informasi dalam perjanjian ini. Saya melepaskan teknisi saya dari semua tanggung jawab yang terkait dengan prosedur ini, yang dilakukan dengan sangat memperhatikan keselamatan dan aplikasi yang tepat menggunakan alat dan produk yang telah dilatih secara profesional untuk digunakan oleh teknisi. Tidak ada jaminan untuk lamanya waktu bulu mata akan tetap dikeriting. Saya memahami petunjuk perawatan setelahnya dan akan melakukan bagian saya untuk merawat bulu mata saya. Saya memahami bahwa ada banyak faktor yang dapat memengaruhi umur pengencangan bulu mata seperti kontak air dan kelembapan, kondisi cuaca, dan aktivitas yang melibatkan paparan suhu tinggi. Dengan menandatangani di bawah ini, saya memverifikasi bahwa saya telah membaca dan memahami pernyataan di atas dan menyetujuinya.

Nama

Nama DepanNama Belakang

Tanggal

Tanda Tangan