Pelepasan Tanggung Jawab Klien Ekstensi Bulu Mata
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, setuju dengan pernyataan berikut:
SAYA MENGERTI BAHWA ADA RESIKO YANMG TERKAIT DENGAN PEMAKAIAN BULU MATA PALSU DAN/ATAU DILEPAS DARI BULU MATA ALAMI SAYA .
SAYA MENGERTI BAHWA SEBAGAI BAGIAN DARI PROSEDUR, IRITASI MATA, NYERI, GATAL, KETIDAKNYAMANAN DAN DALAM KASUS LANGKA, INFEKSI MATA DAPAT TERJADI.
SAYA MENGERTI DAN MENYETUJUI BAHWA JIKA SAYA MENGALAMI SALAH SATU MASALAH DENGAN BULU MATA SAYA, SAYA AKAN MENGHUBUNGI TEKNISI SAYA DAN SEGERA MELEPASKAN EKSTENSI BULU MATA TERSEBUT DAN BERKONSULTASI DENGAN DOKTER DENGAN BIAYA SENDIRI.
SAYA MENGERTI BAHWA MESKIPUN TEKNISI MENERAPKAN DAN MELEPASKAN EKSTENSI BULU MATA DENGAN BENAR, BAHAN PEREKAT TERSEBUT DAPAT TERLEPAS SELAMA ATAU SETELAH PROSEDUR, YANG DAPAT MENYEBABKAN IRITASI MATA SAYA ATAU MEMERLUKAN PERAWATAN TINDAK LANJUT LEBIH LANJUT.
SAYA MENGERTI DAN SETUJU UNTUK MENGIKUTI PETUNJUK PERAWATAN YANG DISEDIAKAN OLEH TEKNISI SAYA.
SAYA MENGERTI BAHWA UNTUK MEMASANG EKSTENSI BULU MATA PADA BULU MATA SAYA, SAYA HARUS MENUTUP MATA SELAMA 60-180 MENIT SELAMA PROSEDUR. SAYA JUGA MENGERTI BAHWA SAYA HARUS BERBARING DALAM POSISI BERSANDAR. KONDISI MEDIS APAPUN YANG MUNGKIN AKAN MEMPERPARAH KARNA BERBARING DALAM JANGKA WAKTU YANG LAMA DAPAT MENYEBABKAN SAYA TIDAK DAPAT MELAKUKAN PROSEDUR TERSEBUT PADA MATA SAYA.
PERJANJIAN INI AKAN TETAP BERLAKU UNTUK PROSEDUR INI DAN SEMUA PROSEDUR MASA DEPAN YANG DILAKUKAN OLEH TEKNISI SAYA. SAYA MENGERTI BAHWA PERJANJIAN INI MENGIKAT DAN SAYA TELAH MEMBACA DAN MEMAHAMI SEPENUHNYA SEMUA INFORMASI DI ATAS.
SAYA MELEPASKAN TEKNISI SAYA, LASH GYAL, DARI SEMUA TANGGUNG JAWAB YANG TERKAIT DENGAN PROSEDUR INI. TIDAK ADA JAMINAN UNTUK WAKTU PENGIKATAN EKSTENSI BULU MATA. LASH GYAL TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KESALAHAN TEKNISI APAPUN. SAYA MENGERTI BAHWA SAYA TELAH DISARANKAN UNTUK MENGIKUTI PROTOKOL PERAWATAN SETELAHNYA DARI TEKNISI SAYA UNTUK MENGHINDARI KETIDAKNYAMANAN ATAU EFEK SAMPING YANG TIDAK DIINGINKAN SETELAH PROSEDUR SELESAI.
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Tanda Tangan
Kirim
Should be Empty: