Nama Perusahaan
Formulir Informasi Hewan Peliharaan
Nama Klien
*
Nama Depan
Nama Belakang
Nama Hewan Peliharaan:
*
Keturunan:
*
Spesies
*
Anjing
Kucing
Burung
Amfibi (Katak)
Reptil (ular)
Kuda
Kambing
Ayam
Kelinci
Musang
Hamster, Curut, atau Tikus
Saya tidak yakin
Lainnya
Perkiraan Tanggal Lahir
*
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Bulan
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Hari
Please select a year
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
Tahun
Jenis Kelamin:
*
Laki-laki
Perempuan
Disterilisasi atau Dikebiri:
*
Ya
Tidak
Tidak - hewan peliharaan saya masih terlalu muda pada saat penyelesaian
Tidak berlaku karena spesies hewan peliharaan saya.
Warna:
*
Harap berikan petunjuk terperinci tentang cara memberi makan hewan peliharaan Anda. Harap berikan petunjuk sedetail mungkin.
Petunjuk Pemberian Makanan
Lokasi tempat hewan peliharaan makan:
*
Apakah hewan peliharaan Anda makan makanan kering?
*
Ya
Tidak
Lainnya
Jam berapa hewan peliharaan Anda diberi MAKANAN KERING? Rentang waktu yang tercantum adalah selama jam perawatan hewan peliharaan yang telah ditentukan dan dapat disesuaikan menurut jadwal kunjungan hewan peliharaan Anda. Harap centang semua yang berlaku.
*
Tidak berlaku
6:00 - 10:00
12:00 - 12:00
18:00 - 21:00
20:00 - 22:00
Lainnya
Nama makanan kering:
*
Lokasi penyimpanan makanan kering:
*
Jumlah yang harus diberikan pada hewan peliharaan SETIAP pemberian makan:
*
Barang yang digunakan untuk mengukur makanan:
*
Apakah hewan peliharaan Anda makan makanan basah?
*
Ya
Tidak
Lainnya
Jam berapa hewan peliharaan Anda diberi MAKANAN BASAH? Rentang waktu yang tercantum adalah selama jam perawatan hewan peliharaan yang telah ditentukan dan dapat disesuaikan menurut jadwal kunjungan hewan peliharaan Anda. Harap centang semua yang berlaku.
*
Tidak berlaku
6:00 - 10:00
12:00 - 16:00
18:00 - 21:00
08:00 - 12:00
Lainnya
Merek makanan basah:
*
Lokasi penyimpanan makanan basah:
*
Jika pertanyaan ini tidak berlaku untuk hewan peliharaan Anda, ketik N/A.
Jumlah makanan basah yang diberikan setiap kali makan:
*
Lokasi makanan ekstra kering dan/atau makanan basah:
*
Jika pertanyaan ini tidak berlaku untuk hewan peliharaan Anda, ketik N/A.
Lokasi tempat menyimpan piring makanan saat tidak digunakan:
*
Jika pertanyaan ini tidak berlaku untuk hewan peliharaan Anda, ketik N/A.
Lokasi hidangan makanan tambahan:
*
Jika pertanyaan ini tidak berlaku untuk hewan peliharaan Anda, ketik N/A.
Apakah hewan peliharaan memiliki rutinitas yang harus diikuti sebelum makan?
*
Ya
Tidak
Harap jelaskan rutinitas secara rinci di bawah ini.
*
Apakah hewan peliharaan Anda memerlukan salah satu hal berikut saat makan? Centang semua hal yang berlaku.
*
Tidak Berlaku
Beri makan terpisah dari hewan peliharaan lainnya
Mengawasi saat makan
Singkirkan makanan setelah sekian lama
Buang makanan yang tidak dimakan
Harap tentukan berapa lama waktu yang dibutuhkan sebelum menyingkirkan makanan
*
Harap berikan petunjuk terperinci tentang cara memberi makan hewan peliharaan Anda.
*
Harap sebutkan jenis air yang Anda sediakan untuk hewan peliharaan Anda.
*
Air ledeng rumah
Difilter dari dispenser kulkas
Difilter dari wadah air di lemari es
Difilter dari wastafel
Botol
Lokasi wadah air
*
Piring air akan diisi ulang pada setiap kunjungan dan dibersihan 1x sehari.
Apakah hewan peliharaan Anda dibatasi asupan airnya?
*
Ya
Tidak
Harap indikasikan berapa banyak air yang harus disediakan pada setiap pengisian ulang
*
Petunjuk khusus untuk air
*
Jika pertanyaan ini tidak berlaku untuk hewan peliharaan Anda, ketik N/A.
Apakah hewan peliharaan Anda menerima camilan?
*
Ya
Tidak
Harap nyatakan berapa banyak camilan yang dapat diberikan ke hewan peliharaan Anda PER KUNJUNGAN.
*
1/2 hingga 1 camilan
1-2 camilan
3-4 camilan
Tidak ada batas
Lainnya
Lokasi penyimpanan camilan
*
Jika pertanyaan ini tidak berlaku untuk hewan peliharaan Anda, ketik N/A.
Kapan hewan peliharaan Anda menerima cemilannya?
*
Apakah hewan peliharaan Anda memiliki rutinitas khusus yang harus diikuti sebelum mendapatkan makanan?
*
Apakah hewan peliharaan Anda memerlukan salah satu hal berikut saat menerima camilan?
*
Berikan camilan terpisah dari hewan peliharaan lainnya.
Awasi saat makan camilan
Singkirkan camilan setelah waktu berlalu cukup lama
Buang camilan yang tidak dimakan
Tidak berlaku
Petunjuk khusus untuk camilan
*
Apakah hewan peliharaan Anda menerima pengobatan? Tidak perlu menyertakan pengobatan pencegahan bulanan.
*
Ya
Tidak
Obat#1
*
Lokasi Penyimpanan Obat
*
Waktu Pengobatan
*
Petunjuk
*
Informasi Tambahan
*
Jika pertanyaan ini tidak berlaku untuk hewan peliharaan Anda, ketik N/A
Jika hewan peliharaan Anda memiliki lebih dari satu obat, harap cantumkan obat tambahan dan petunjuknya di sini.
*
Apakah hewan Anda perlu jalan-jalan saat kunjungan kami?
*
Tolong ajak hewan peliharaan saya jalan-jalan di setiap kunjungan
Tolong ajak hewan peliharaan saya jalan-jalan setikdaknya tiga kali sehari. Kalau tidak, tolong biarkan hewan peliharaan saya di halaman yang berpagar.
Tolong ajak hewan peliharaan saya jalan-jalan setidaknya dua ali sehari. Kalau tidak, tolong biarkan hewan peliharaan saya di halaman yang berpagar.
Tolong ajak hewan peliharaan saya jalan-jalan satu kali sehari. Kalau tidak, tolong biarkan hewan peliharaan saya di halaman yang berpagar.
Tolong biarkan hewan peliharaan saya hanya masuk ke halaman yang berpagar, tidak perlu jalan-jalan.
Hewan peliharaan saya TIDAK boleh keluar. Mereka menggunakan kotak pasir atau alas pispot.
Hewan peliharaan saya adalah hewan luar ruangan. Tidak perlu jalan-jalan.
Di mana Anda menyimpan tali kekang dan/atau kalung hewan peliharaan Anda?
*
Harap tunjukkan jika kami perlu menghindari rumah atau area tertentu saat berjalan.
*
Harap tunjukkan rute jalan-jalan hewan peliharaan Anda.
*
Lokasi kantong kotoran hewan peliharaan
*
Apakah kucing Anda menggunakan kotak pasir atau anjing Anda menggunakan alas pispot?
Ya
Tidak
Lokasi kotak pasir atau alas pispot
*
Lokasi serasah tambahan atau alas pispot tambahan
*
Seberapa sering Anda membersihkan kotak pasir atau mengganti alas toilet yang kotor?
*
Tidak berlaku
Sekali setiap dua hari.
Sehari sekali
Dua hari sekali
Tiga kali sehari
Empat hari sekali
Setiap kali alas pispot kotor
Apakah dokumen ini untuk burung atau hewan peliharaan kecil yang dikurung? Jika ya, beri tahu kami seberapa sering kami perlu membersihkan kandang mereka dan petunjuk untuk melakukannya. Pembersihan ringan sudah termasuk dalam biaya kunjungan.
*
Di mana kita harus membuang semua kotoran hewan peliharaan?
*
Harap beri tahu kami permainan dan atau aktivitas apa yang disukai dan/atau dilakukan hewan peliharaan Anda.
*
Mengusap perut
Berpelukan
Memberi ciuman
Mengambil
Tarik tambang
Mengejar
Berjalan
Lari/Joging
Bermain dengan mainan
Hewan peliharaan saya TIDAK bermain game atau melakukan aktivitas apapun
Lainnya
Apakah hewan peliharaan anda bermain dengan mainan?
*
Ya
Tidak
Lokasi mainan:
Mainan Favorit:
Harap cantumkan perintah dan kata-kata yang diketahui hewan peliharaan Anda, seharusnya diketahui, atau yang ingin Anda ajarkan kepada mereka.
*
Hewan peliharaan saya tidak tahu perintah atau kata apa pun
Duduk
Diam
Tidak
Datang atau Datang ke sini
Keluar atau Pergi keluar
Pergi Buang Air Besar
Pergi ke Toilet atau Buang Air Kecil
Lakukan urusanmu
Anjing/Kucing yang Buruk atau Buruk
Masuk ke dalam rumah
Turun atau Turunlah
Pergi
Jalan atau Ayo jalan
Makanan
Merawat
Apakah kamu lapar?
Apakah kamu ingin makan?
Siapa di sini?
Siapa yang ada di pintu?
Pintar atau Kucing/Anjing Pintar
Pindah atau Pindah ke sana
Ayo Jalan or Apakah kamu ingin jalan-jalan?
Berbaring
Jangan Tarik atau Tidak Tarik
Kue
Jatuhkan Itu
Pelan-pelan
Ikuti
Jalan Tenang
Nakal
Jangan Sentuh
Tinggalkan Itu
Lainnya
Apakah hewan peliharaan Anda dikurung atau ditempatkan di area terlarang saat tidak ada orang di rumah?
*
Ya
Tidak
Harap beri tahu kami situasi kehidupan hewan peliharaan Anda di bawah ini. Harap diperhatikan bahwa Fuzzy Friends tidak akan membawa hewan peliharaan keluar tanpa tali kecuali di dalam pagar yang dijaga.
*
TIDAK diperbolehkan di luar ruangan sama sekali
Disimpan di Luar di halaman berpagar SEPANJANG HARI
Disimpan di Luar dalam pagar SEPANJANG HARI DAN MALAM
TIDAK diizinkan di dalam ruangan sama sekali
Diizinkan di furnitur & tempat tidur
Diizinkan di konter dan meja
Batasi area/kandang hewan peliharaan SEPANJANG HARI DAN SEPANJANG MALAM
Batasi area/kandang hewan peliharaan HANYA MALAM HARI
Hewan peliharaan saya tidak gelisah dan dapat mengakses seluruh rumah
Lainnya
Lokasi peti, area berpagar, atau halaman berpagar
*
Silakan ketik N/A jika pertanyaan ini tidak berlaku.
Harap beri tahu kami hal berikut mana yang TIDAK disukai hewan peliharaan Anda.
*
Mandi
Hari yang panas
Berbagi hidangan makanan
Orang atau hewan peliharaan lain di dekat mangkuk makanan
Orang atau hewan peliharaan lain di dekat camilan
Pemangkasan kuku
Hujan
Cuaca dingain
Suara Keras
Mesin penyedot debu
Guntur
Dibelai bagian belakang
Dibelai di dekat kepala
Hewan baru atau aneh
Manusia
Disentuh bagian telinga
Disentuh bagian kaki
Hewan peliharaan keluarga lainnya
Orang Asing
Semprotan Pewangi
Tidak ada yang di atas
Lainnya
Harap beri tahu kami bagaimana reaksi hewan peliharaan Anda terhadap hal-hal di atas.
*
Jika pertanyaan ini tidak berlaku untuk hewan peliharaan Anda, ketik N/A.
Apakah hewan peliharaan Anda pernah melakukan salah satu hal berikut ini?
*
Menyerang dan/atau menggigit seseorang
Menyerang dan/atau menggigit hewan lain
Melarikan diri dari rumah
Melukai diri sendiri karena bosan/takut
Tidak Berlaku
Harap jelaskan insiden tersebut, meskipun insiden tersebut ringan atau dalam keadaan yang ekstrem atau tidak biasa
*
Jika pertanyaan ini tidak berlaku untuk hewan peliharaan Anda, ketik N/A.
Di mana hewan peliharaan Anda suka melarikan diri atau bersembunyi?
*
Bersembunyi di belakang atau di bawah tempat tidur
Bersembunyi di belakang atau di bawah sofa
Bersembunyi di bawah meja
Bersembunyi di lemari
Berlari keluar pintu
Berlari ke atas
Tidak berlaku
Lainnya
Harap tunjukkan bagaimana hewan peliharaan Anda dapat diambil.
*
Jika pertanyaan ini tidak berlaku untuk hewan peliharaan Anda, ketik N/A.
Apakah hewan peliharaan Anda memiliki penyakit dan/atau cedera yang sedang atau berulang? Apakah hewan peliharaan Anda sedang menjalani perawatan medis?
*
Ya
Tidak
Jika ya, mohon jelaskan secara rinci.
Apakah hewan peliharaan Anda pernah mengalami penyakit atau cedera sebelumnya yang perlu kami waspadai?
*
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Jika ya, mohon jelaskan secara rinci.
*
Apakah hewan peliharaan Anda didiagnosis menderita alergi?
*
Ya
Tidak
Bila ya, mohon cantumkan jenis alergi di bawah ini.
*
Gejala jenis apa yang ditunjukkan hewan peliharaan Anda saat alerginya kambuh?
*
Harap beri tahu kami temperamen dan kepribadian seperti apa yang menggambarkan hewan peliharaan Anda. Centang semua yang berlaku.
*
Tenang
Manis
Penyayang
Imut
Agresif
Hiper
Malu
Penakut
Pemulu
Santai
Mudah Bergaul
Ambisius
Curiga
Menjauh
Menakutkan
Malas
Pencemburu
Percaya
Pendendam
Gila
Lainnya
Formulir ini disiapkan oleh:
*
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal
*
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Date Picker Icon
Jam Menit
AM
PM
AM/PM Option
Silakan gunakan mouse atau jari Anda untuk menandatangani dokumen ini secara elektronik.
Tanda tangan orang yang menyiapkan formulir:
*
Kirim
Should be Empty: