Formulir Laporan Insiden Pengobatan
Tanggal Insided
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Waktu Insiden
Jam Menit
Lokasi
Ruang Rumah Sakit
Ruang Gawat Darurat
Ruang Operasi
Ruang Persalinan dan Melahirkan
Klinik Rawat Jalan
Farmasi
Klinik Gigi
Kapan diketahui?
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Jenis Insiden
Pasien yang salah
Dosis salah
Obat yang salah diberikan
Rute administrasi yang salah
Waktu pemberian tidak tepat
Formula salah
Teknik yang dilakukan sudah kadaluarsa atau salah
Lainnya
Tolong berikan penjelasan lebih lanjut tentang insiden tersebut dan bagaimana kejadiannya.
Obat yand Dipesan
Rows
Ditujukan untuk Mengelola
Kesalahan dalam Administrasi
Nama Obat (Merek)
Nama Obat (Generik)
Dosis
Rute (Oral, Sublingual, IM, IV, Inhalasi, Topikal, Lainnya)
Petunjuk Pemakaian
Apa dampak atau akibat dari insiden tersebut?
Patient was not harmed
Patient was not affected
Patient need monitoring
Patient required treatment
Patient required more hospitalization time
Patient was permanently harmed
Patient needed emergency treatment
Patient died
Other
Please provide an explanation in paragraph format about the outcome of the incident.
What are the possible reasons or contributor factors why did this incident happened?
Missing or incorrect information
Drug details are incorrect
Miscommunication between health care workers
Drug label and packaging issues
Incorrect drug solution or content
Staffing issues
Environmental factors
Lack of education
Lack of training
Other
Please explain more in details about the options you selected above (previous question).
What are the things that health care workers should do in order to prevent this type of incident?
For Authorize Use Only
Â
Patient ID
Patient Name
First Name
Last Name
Diagnosa Medis
Usia
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tanggal Lahir
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Nama Pelapor
Nama Depan
Nama Belakang
Posisi/Jabatan
Nomor Telepon
Format: (000) 000-0000.
Email
contoh@contoh.com
Â
Â
Cetak Formulir
Kirim
Should be Empty: