FORMULIR PENERIMAAN KESEHATAN MENTAL
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal Lahir
-
Month
-
Day
Year
Tanggal
Jenis Kelamin
Silahkan Pilih
Laki-laki
Perempuan
Dokter Perawatan Primer
Nama Depan
Nama Belakang
Terapis / Konselor saat ini
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon Terapis
Format: (000) 000-0000.
Harap cantumkan masalah apa yang membuat Anda memerlukan bantuan?
Gejala saat ini
Suasana hati tertekan
Pikiran yang tak terkendali
Kekhawatiran yang berlebih
Tidak mampu menikmati aktivitas
Impulsivitas
Serangan kecemasan
Gangguan pola tidur
Meningkatkan perilaku berisiko
Penghindaran
Kehilangan minat
Peningkatan libido
Halusinasi
Konsentrasi/kelupaan
Penurunan kebutuhan tidur
Kecurigaan
Perubahan nafsu makan
Energi yang berlebihan
Rasa bersalah yang berlebihan
Meningkatnya sifat mudah tersinggung
Kelelahan
Serangan menangis
Penurunan libido
Lainnya
Pernahkah Anda memiliki perasaan atau pikiran bahwa Anda tidak ingin hidup?
Ya
Tidak
Apakah saat ini Anda merasa tidak ingin hidup?
Ya
Tidak
Seberapa sering Anda memiliki pikiran-pikiran ini?
Kapan terakhir kali Anda berpikir tentang kematian?
Pada skala 1 sampai 10, (sepuluh adalah yang terkuat), seberapa kuat keinginan Anda untuk bunuh diri saat ini?
Lemah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Kuat
10
1 is Lemah, 10 is Kuat
1
Rows
Ya
Tidak
Apakah Anda merasa putus asa dan/tidak berharga?
2
3
Pernahkah Anda mencoba membunuh atau menyakiti diri sendiri sebelumnya?
4
5
Apakah ada yang bisa menghentikanmu dari bunuh diri?
6
7
Riwayat medis
Apakah Anda memiliki alergi? (Jika ya, harap sebutkan)
Berat Badan Saat Ini
Tinggi Badan Saat Ini
Daftarkan semua obat resep saat ini dan seberapa sering Anda meminumnya
Masalah medis saat ini
Masalah medis masa lalu, rawat inap nonpsikiatris, atau operasi
Hanya untuk wanita:
RIWAYAT PSIKIATRI:
Perawatan rawat jalan
Ya
Tidak
Jika ya, mohon jelaskan kapan, oleh siapa, dan sifat pengobatannya.
Riwayat inap psikiatri
Ya
Tidak
Jika ya, mohon jelaskan kapan, oleh siapa, dan sifat pengobatannya.
Obat-obatan Psikiatri yang Pernah Dikonsumsi
Jika Anda pernah mengonsumsi salah satu obat berikut, harap cantumkan tanggal dan dosis hariannya.
Rows
Have you ever taken it?
Dates
Dosage
Side Effects?
Prozac (fluoxetine)
8
Zoloft (sertraline)
9
Luvox (fluvoxamine)
10
Paxil (paroxetine)
11
Celexa (citalopram)
12
Lexapro (escitalopram)
13
Effexor (venlafaxine)
14
Cymbalta (duloxetine)
15
Wellbutrin(bupropion)
16
Remeron (mirtazapine)
17
Serzone (nefazodone)
18
Anafranil (clomipramine)
19
Pamelor (nortrptyline)
20
Tofranil (imipramine)
21
Elavil (amitriptyline)
22
Tegretol (carbamazepine)
23
Lithium
24
Depakote (valproate)
25
Lamictal (lamotrigine)
26
Tegretol (carbamazepine)
27
Topamax (topiramate)
28
Seroquel (quetiapine)
29
Zyprexa (olanzepine)
30
Geodon (ziprasidone)
31
Abilify (aripiprazole)
32
Clozaril (clozapine)
33
Haldol (haloperidol)
34
Prolixin (fluphenazine)
35
Risperdal (risperidone)
36
Ambien (zolpidem)
37
Sonata (zaleplon)
38
Rozerem (ramelteon)
39
Restoril (temazepam)
40
Desyrel (trazodone)
41
Adderall (amphetamine)
42
Concerta (methylphenidate)
43
Ritalin (methylphenidate)
44
Strattera (atomoxetine)
45
Xanax (alprazolam)
46
Ativan (lorazepam)
47
Klonopin (clonazepam)
48
Valium (diazepam)
49
Tranxene (clorazepate)
50
Buspar (buspirone)
51
Obat lain?
Riwayat Psikiatri Keluarga
Apakah ada anggota keluarga Anda yang didiagnosis atau dirawat karena:
Gangguan bipolar
Depresi
Kecemasan
Amarah
Bunuh diri
Skizofrenia
Stres pascatrauma
Penyalahgunaan alkohol
Lainnya
Apakah ada anggota keluarga yang pernah diobati dengan obat psikiatris? Jika ya, siapa yang diobati, obat apa yang mereka konsumsi, dan seberapa efektif pengobatan tersebut?
tingkat latihan
Apakah Anda berolahraga secara teratur?
Ya
Tidak
Berapa banyak waktu setiap hari Anda berolahraga?
Berilan tanda centang pada hal yang Anda pernah coba dari berikut ini
Metamfetamin
Kokain
Stimulan (pil)
Heroin
LSD atau Halusinogen
Ganja
Obat pereda nyeri (tidak sesuai resep)
Metadon
Obat penenang/obat tidur
Alkohol
Ekstasi
Lainnya
Berapa banyak minuman berkafein yang Anda minum sehari?
sejarah tembakau
Apakah Anda pernah merokok?
Ya
Tidak
Berapa bungkus per hari?
Berapa tahun?
Latar Belakang Keluarga dan Sejarah Masa Kecil:
Apakah Anda di adopsi?
Ya
Tidak
Di mana Anda tumbuh?
Cantumkan nama saudara kandung Anda dan usianya:
*
Apakah orang tua Anda bercerai?
Ya
Tidak
Apakah Anda memiliki riwayat mengalami kekerasan emosional, seksual, fisik, atau penelantaran? Jika ya, mohon jelaskan kapan, di mana, dan oleh siapa.
riwayat pribadi
Sekolah tertinggi yang pernah ditamatkan?
Apakah Anda saat ini:
Bekerja
Pelajar
Penganggur
Disabilitas
Pensiun
Apakah Anda saat ini:
Telah menikah
Memiliki pasangan
Cerai
Lajang
Janda
Apakah Anda memiliki anak?
Ya
Tidak
Harap cantumkan usia dan jenis kelamin:
*
Apakah Anda pernah ditangkap?
Ya
Tidak
Informasi Tambahan
Kontak Darurat
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon
Format: (000) 000-0000.
Tanggal
-
Month
-
Day
Year
Tanggal
Tanda Tangan
Tanda Tangan Wali (jika berusia di bawah 18 tahun)
Kirim
Should be Empty: